張曉慧 康慧

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓病、冠心病等常見(jiàn)心血管疾病發(fā)病率的上升，心力衰竭的患病率正逐漸升高。近期研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人心衰的患病率達(dá)0.9%［1］，作為日趨老齡化的大國(guó)，我們應(yīng)該未雨綢繆。慢性心衰一直是預(yù)后不良的嚴(yán)重狀態(tài)，雖經(jīng)早期診斷和積極治療，4年病死率為50%。研究資料表明病死率與心功能不全的程度呈正相關(guān)，如心功能Ⅳ級(jí)者1年病死率即達(dá)50%。此類(lèi)患者住院期間均能接受規(guī)范的治療，因此對(duì)他們出院用藥的依從性及病情演變的觀察尤為重要，心功能維護(hù)得好可減少住院頻次，延緩病情的發(fā)展。筆者采用小劑量地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯間斷口服對(duì)慢性心功能不全患者出院后心功能的維護(hù)有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年5月因慢性心功能不全住院患者，住院時(shí)心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)，治療期間均使用了洋地黃制劑治療，出院時(shí)心功能NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者22例，男10例，女12例，年齡65～81歲，平均73歲。排除反復(fù)發(fā)生低血鉀(＜3.0 mmol/L)、低血壓、緩慢的心律失常、預(yù)激綜合征合并房顫、單純舒張功能性心衰如肥厚型心肌病、痛風(fēng)、腎功能不全等。

1.2 方法 選擇的患者出院后繼續(xù)積極控制基礎(chǔ)疾病，常規(guī)使用ACEI/ARB、抗血小板聚集、酌情使用硝酸酯類(lèi)等藥物的基礎(chǔ)上，給予地高辛0.125 mg隔日口服、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯隔日各1片口服;1月后各項(xiàng)觀察指標(biāo)達(dá)標(biāo)，調(diào)整:地高辛0.125 mg隔2日口服、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯隔2日各1片口服;3月后各項(xiàng)觀察指標(biāo)仍達(dá)標(biāo)，再次調(diào)整:地高辛0.125 mg每周2次口服、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯各1片每周2次口服。若觀察期間心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)時(shí)，及時(shí)去除誘因，地高辛調(diào)整為每日半片口服、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯調(diào)整為每日各1片口服。2 d后若心功能改善不明顯，氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯調(diào)整為每日各2片，待心功能NYHA分級(jí)再次降到Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，地高辛再次調(diào)整為隔日半片口服、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯每日各1片，3 d后病情穩(wěn)定，調(diào)整:氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯隔日各1片，此后治療調(diào)整方案同前。觀察住院頻次。

1.3 觀察項(xiàng)目 每周復(fù)查一次心功能(NYHA)分級(jí)改變、監(jiān)測(cè)洋地黃中毒反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、腎功能。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1月至3月再次住院為有效，3月至6月再次住院為顯效，1月內(nèi)再次住院為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組顯效率為77.3%、有效率為18.2%、無(wú)效率為4.5%。

2.2 心功能(NYHA)分級(jí)改變 1月內(nèi)1例肺心病因肺部感染，心功能NYHA分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)，住院治療。其余21例心功能NYHA分級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。3月時(shí)1例因血壓升高明顯心功能NYHA分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)住院;4月時(shí)1例因心絞痛發(fā)作誘發(fā)心功能NYHA分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)住院;5月時(shí)2例同樣因肺部感染，心功能NYHA分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)，收入院治療。

2.3 所有病例觀察期間均未發(fā)生洋地黃中毒反應(yīng)。

2.4 血壓監(jiān)測(cè) 觀察過(guò)程中除高血壓性心臟病患者血壓有波動(dòng)外，其余患者血壓無(wú)明顯變化。

2.5 電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 有1例在觀察期間因慢性胃炎急性發(fā)作出現(xiàn)低血鉀(＞3.0 mmol/L)，積極治療胃病后補(bǔ)鉀很快糾正。

2.6 腎功能監(jiān)測(cè) 22例腎功能監(jiān)測(cè)均在正常范圍。

3 討論

慢性心衰的死亡方式主要是進(jìn)行性加重的慢性心衰和猝死，也有的死于非心臟病如腦血管意外。Bourassa等報(bào)告SOLVD的結(jié)果，80%的慢性心衰患者死于心臟病，其中50%以上因慢性心衰惡化死亡。

基礎(chǔ)疾病不能去除的慢性心力衰竭患者在排除洋地黃制劑的禁忌證后長(zhǎng)期服用洋地黃類(lèi)藥物可改善心功能，而且在臨床上，洋地黃類(lèi)藥物和利尿劑合用是治療慢性心功能不全傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療。老年人強(qiáng)心苷的表觀分布容積減少，宜用至成人量的25%左右。最新觀念地高辛已從原治療心衰的主導(dǎo)、首選藥地位降為輔助用藥，小劑量即有良好作用及耐受性，地高辛維持量0.125 mg/d即可［2］。本文地高辛0.125 mg由隔日～每周2次口服，此小劑量不宜發(fā)生洋地黃中毒，而且對(duì)心功能的維護(hù)有效。

噻嗪類(lèi)利尿藥氫氯噻嗪作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉和氯化物的再吸收，鉀的排出也增多，利尿作用較強(qiáng)，久用無(wú)耐藥性。口服后吸收迅速，2 h左右達(dá)血濃度峰值，作用持續(xù)15 h以上，多數(shù)以原形從尿中排出，屬中效利尿藥。安體舒通屬醛固酮抑制劑，主要作用于遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)端，保留鉀而使鈉排出增多［3］。

氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯聯(lián)合間斷使用，且有ACEI/ARB的基礎(chǔ)用藥，減少了電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。觀察期間對(duì)基礎(chǔ)疾病不同的心功能不全的患者要積極控制原發(fā)病，比如有糖尿病的患者監(jiān)測(cè)其血糖變化，積極控制血糖;肺心病患者嚴(yán)密觀察其肺部情況，肺部感染的發(fā)生，既加重了心功能，又易發(fā)生洋地黃中毒;有高血壓病患者血壓要達(dá)標(biāo)，以免加重心臟負(fù)荷，加重心功能不全。治療要個(gè)體化、要靈活，不拘泥于一種模式，并在治療過(guò)程中不斷加以修改和完善。

綜上所述，小劑量地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯間斷口服，方法靈活有效，提高了患者用藥的依從性，減少了住院頻次。是慢性心功能不全患者出院后心功能維護(hù)的有效治療方法。

［1］ 顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率.中華心血管病雜志，2003，31(1):3-6．

［2］ 戴閨柱.走出對(duì)心力衰竭“常規(guī)治療”認(rèn)識(shí)的誤區(qū).中華心血管病雜志，2002，30(1):1．

［3］ 上海醫(yī)科大學(xué)編輯委員會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:987．