曹秀文

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠發(fā)生率為0.045%，是異位妊娠中非常罕見(jiàn)的[1]，，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是子宮肌層妊娠中的一種特殊類型。由于剖宮產(chǎn)后瘢痕引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，導(dǎo)致受精卵在此處著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)層呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至子宮壁，甚至穿透子宮壁，因瘢痕無(wú)收縮能力，開(kāi)放的血管不能閉鎖可致難以控制的腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。我院2010年11月收治一例子宮瘢痕處胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女36歲，住院號(hào)80750，孕2產(chǎn)1，以孕37+5周，下腹部疼痛23 d，加重6 h為主訴，于2010年11月18日8時(shí)入院，末次月經(jīng):2010年2月27日，預(yù)產(chǎn)期2010年12月4日，停經(jīng)40 d有輕度早孕反應(yīng)，持續(xù)1個(gè)月自愈，孕5個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，孕6個(gè)月B超提示，前置胎盤(pán)，于23 d前因陰道出血量似月經(jīng)量，下腹部疼痛在外院住院治療兩周后一直下腹疼痛，無(wú)陰道出血，6 d前腹痛加重急到市醫(yī)院，平素健康，于8年前因過(guò)期妊娠，產(chǎn)程進(jìn)展順利，行剖宮產(chǎn)分娩1女活嬰，查體，血壓140/90 mm Hg，體溫36.6℃，脈搏87次/min，呼吸23次/min，輕度貧血貌，心肺未見(jiàn)異常，產(chǎn)科情況，宮高32 cm，腹圍96 cm，胎方位LOA，胎心音142次/min，律齊，子宮下段無(wú)明顯壓痛，無(wú)明顯宮縮感，彩超提示，妊娠9個(gè)月，胎兒存活，胎盤(pán)附著于子宮前壁下段向下延伸至后壁(完全性前置胎盤(pán))，胎盤(pán)后出血，血常規(guī)WBC 8×109/L，RBC 317×1012/L，Hb 98 g/L，入院診斷:①2-1產(chǎn):孕37+5周，LOA待產(chǎn)。②前置胎盤(pán)。③失血性貧血。④瘢痕子宮。⑤胎盤(pán)早剝。

于2010年11月18日14時(shí)在硬膜外麻醉下行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段宮壁軟，血管迂曲增粗呈紫黑色，膀胱后壁及腹膜反折與子宮瘢痕粘連緊密，且胎盤(pán)附著于子宮前壁下段，故行子宮體部剖宮產(chǎn)，切口延及部分胎盤(pán)，立即以LOA娩出1女活嬰后見(jiàn)胎盤(pán)附著處大量出血，立即徒手剝離胎盤(pán)，出血更多，且胎盤(pán)不易剝離，隨后患者意識(shí)喪失，血壓零，呼吸停止，心率慢而弱，律不齊，立即行氣管插管接呼吸及建立呼吸，靜脈切開(kāi)輸入，大量新鮮血及其他相應(yīng)搶救藥物，結(jié)扎子宮動(dòng)脈行子宮切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗炎，輸血，支持預(yù)防多臟器功能衰竭等，治療后痊愈出院，病理報(bào)告，子宮體下段植入性胎盤(pán)侵入子宮壁全層達(dá)漿膜層。

2 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處胎盤(pán)植入，胎盤(pán)后出血，且達(dá)孕37+5周，臨床上實(shí)屬罕見(jiàn)，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠者，孕早期，不宜立即行剖宮術(shù)，可先行MTX(胺甲喋呤)治療。待胚胎死亡，血HCG下降至接近正常水平，在B超監(jiān)護(hù)下行剖宮術(shù)，術(shù)后再輔以藥物治療。孕中期應(yīng)根據(jù)患者的情況具體分析，嚴(yán)密觀察如有陰道大出血或先兆子宮破裂時(shí)，因立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，并切除子宮，搶救患者生命，不適宜用米索前列醇藥物引產(chǎn)以及依沙吖啶引產(chǎn)，否則易致瘢痕子宮破裂面切除子宮，基至危及患者生命，值得臨床借鑒[2]。孕晚期應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)切除子宮，尤其是胎兒已成熟，就更應(yīng)及早手術(shù)治療，否則易致陰道大出血或子宮破裂而危及患者生命。

[1]盂凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例臨床分析和局部注射MTX療效觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，20(5):274-275.

[2]何秀萍，安牧子，吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科雜志，2004，20(1):2.