郭宏剛 周驅(qū) 寧安 楊延民 王正強(qiáng)

隨著我國社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，肱骨近端骨折的患者很常見，特別對(duì)于老年患者，往往存在骨質(zhì)疏松情況，因此大多數(shù)為嚴(yán)重粉碎骨折。按Neer提出的四部分分類法，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ部分骨折，目前通常主張手術(shù)治療。我院自2008年6月以來用解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折24例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男13例，女11例;年齡58～75(平均63)歲;手術(shù)時(shí)間1～7 d。其中車禍傷9例，自行摔傷10例，重物壓砸傷5例。所有患者隨訪時(shí)間3～24月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①患者有明確的外傷史。②肩部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，肱骨大結(jié)節(jié)周圍壓痛明顯。③肩部X線檢查示NeerⅢ、Ⅳ部分骨折。④肌電圖檢查排除腋神經(jīng)損傷。

1.3 手術(shù)方法 臂叢麻醉，患者仰臥位，肩部墊薄枕。取肩前外側(cè)弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口約15 cm。切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露三角肌、胸大肌及兩者之間的頭靜脈，并予以保護(hù)。沿三角肌內(nèi)側(cè)切斷并分離至深層，找到肱二頭肌腱，游離并用鹽水紗布保護(hù)?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。清除血腫，以肱二頭肌長頭腱為標(biāo)志，先復(fù)位肱骨頭骨折塊，再復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊，采用克氏針預(yù)固定，確保固定牢靠。自體髂骨植骨可用于骨質(zhì)缺損明顯者，為確保植骨符合要求，植骨后應(yīng)選用適當(dāng)?shù)慕馄市弯摪暹M(jìn)行內(nèi)固定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肩袖。在C臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況，清洗，縫合，引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢屈肘90°，懸吊固定于胸前，預(yù)防性使用抗生素4～5 d，12～14 d拆線?；贾萌墙響业?，術(shù)后第1天即開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)擺動(dòng)鍛煉，2周開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉，術(shù)后3～6周視骨痂生長情況逐步開始主動(dòng)功能鍛煉。以后每月攝片復(fù)查直至骨折愈合。

2 結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］采用美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)估表，本組24例經(jīng)3～24個(gè)月的隨訪，平均15個(gè)月，無手術(shù)并發(fā)癥及脫位和半脫位發(fā)生。功能恢復(fù)情況評(píng)定，優(yōu)：靜止時(shí)無不適，活動(dòng)后微有脹感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)在7 0%以上;良：靜止時(shí)無不適，活動(dòng)后微有疼痛，但能忍受，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)在＞50% ～70%;可：靜止時(shí)有疼痛感，但不需要服用止痛藥，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能保留活動(dòng)度的40% ～50%;差：靜止時(shí)有疼痛，需要長期服用止痛藥，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。本組結(jié)果評(píng)定：優(yōu)13例，良8例，可3例，優(yōu)良率87.5%

3 討論

3.1 優(yōu)缺點(diǎn)比較 解剖型鋼板的外形設(shè)計(jì)更接近于肱骨近端的解剖形態(tài)，故可獲得骨折固定的較好穩(wěn)定性;鋼板近端的特殊設(shè)計(jì)，允許采用多枚粗松質(zhì)骨螺釘固定，增加了骨折固定的牢固性;鋼板近端可有多枚螺釘可供選擇，故可克服一般鋼板單一插釘部位的不足，使得手術(shù)時(shí)有較大的選擇空間。適用于肱骨近端內(nèi)側(cè)部分較為完整，骨干皮質(zhì)厚度大于4 mm及無干骺端粉碎性骨折的較為年輕患者。缺點(diǎn)：術(shù)中需要廣泛剝離，損傷和出血較多，術(shù)后因鋼板緊貼骨膜對(duì)肱骨近端的血供破壞嚴(yán)重，可出現(xiàn)骨吸收、骨不連。

3.2 內(nèi)固定手術(shù)的意義 早期的功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于那些對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求較高的老年患者來說，早期堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，能夠盡快進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于肱骨近端Ⅳ型骨折的手術(shù)方案，目前爭(zhēng)議較大，有人主張行I期假體置換術(shù)，但假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限卻普遍存在，在Ⅳ型骨折肱骨頭缺血壞死患者中有77%的患者有優(yōu)或良的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)［3］。故可以1期行切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，如肱骨頭壞死后存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響工作生活，再考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過肱骨近端解剖鋼板精確復(fù)位、穩(wěn)定固定能進(jìn)一步減少肱骨頭缺血壞死，從而減少假體置換。

綜上所述，應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折療效肯定，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］紀(jì)榮光.解剖型鋼板在治療老年肱骨近端骨折中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥指南，2010，15(8)：97-98.

［2］Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am，2002，84(11)：1919-1925.

［3］Owsley KC，Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am，2008，90(2)：233-240.