封艷

胎盤植入是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤植入少見但危急，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，子宮穿孔，繼發(fā)感染。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率不斷提高，人流次數(shù)增加，胎盤植入的發(fā)生率不斷增加，烏蘭察布市中心醫(yī)院產(chǎn)科2005年1月至2010年1月對(duì)30例胎盤植入患者的治療，取得了較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，年齡最小20歲，最大35歲，平均24歲。初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，足月產(chǎn)22例，早產(chǎn)3例，中妊5例，有子宮下段剖宮產(chǎn)史3例，行4次人流11例，30例中合并前置胎盤6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本資料16例以剖宮產(chǎn)方式分娩，14例經(jīng)陰道分娩，均在第3產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤滯留，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連致密，有時(shí)手指無(wú)法插入胎盤和宮壁之間，無(wú)法完整剝離，且出血洶涌，而診斷為胎盤植入。

1.3 治療方法 胎盤植入的治療一般是手術(shù)治療和保守治療。對(duì)于胎盤植入面積大，植入深，子宮收縮乏力，出血洶涌，保守治療無(wú)效，行子宮次全切術(shù)以保全產(chǎn)婦生命。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤植入面積小，植入淺，出血量不多，行植入部位宮壁鉗刮及切除，切除部位用可吸收線“8”字縫合，術(shù)后給予米菲司酮及肌內(nèi)注射MTX。經(jīng)陰道分娩患者如子宮收縮好，出血量不多，亦給予米菲司酮及肌內(nèi)注射MTX。且隨訪宮腔有無(wú)殘留。一般2周后宮腔殘留者，應(yīng)行清宮術(shù)?，F(xiàn)已有許多有關(guān)胎盤植入保守治療成功的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道［1］MTX能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胎盤組織脫落吸收。米菲司酮是孕激素拮抗劑，能抑制絨毛和蛻膜的纖溶運(yùn)動(dòng)。米菲司酮和MTX聯(lián)合用藥，療效肯定。

2 結(jié)果

本組16例剖宮產(chǎn)患者中14例胎盤植入面積小，出血量不多，行植入部位宮壁鉗刮及切除，切除部位用可吸收線“8”字縫合。其中1例因子宮收縮不良，給予縮宮素針305宮體注射治療后子宮收縮，術(shù)后給予米菲司酮及肌內(nèi)注射MTX。14例經(jīng)陰道分娩患者中13例因產(chǎn)后陰道出血少給予口服米菲司酮25mg，2次/d。肌內(nèi)注射MTX50 mg，隔日一次，共 3次。用藥后復(fù)查B超11例1周內(nèi)有部分胎盤組織掉出，1周后行清宮術(shù)，3例復(fù)查B超提示宮腔無(wú)殘留。30例中3例因胎盤植入面積大，植入深，出血量多，患者出現(xiàn)不同程度休克癥狀，行子宮次全切術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后及清宮術(shù)后病理檢查，可見子宮肌層組織，確診為胎盤植入。30例中27例采用藥物保守或手術(shù)保守治療，3例行子宮次全切術(shù)。無(wú)產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 胎盤植入病因 胎盤植入是指子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛組織侵入或穿透入子宮肌層所致得一種異常胎盤種植［2］。胎盤絨毛植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全，導(dǎo)致大出血。其誘發(fā)因素常見是子宮內(nèi)膜損傷或胎盤附著部位異常，且和瘢痕子宮有關(guān)。有剖宮產(chǎn)史患者子宮內(nèi)膜或子宮肌層不同程度損傷，子宮肌層纖維結(jié)綈組織增生。行剖宮產(chǎn)開腹后注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性胎盤，對(duì)于前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口的婦女，伴隨胎盤植入的可能性增加［3］。而本組6例合并前置胎盤的患者其中2例行剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎盤植入面積大，植入深，子宮收縮乏力，出血多，行子宮次全切術(shù)。其余27例因胎盤植入面積小，植入淺，保留了子宮，并藥物保守治療。

3.2 診斷 本組30例患者27例孕期無(wú)特殊表現(xiàn)，僅是第3產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤滯留而發(fā)現(xiàn)，即給予診斷和處理。而3例行子宮次全切術(shù)的患者，在產(chǎn)前有不同程度的出血，但彩色多普勒未提示異常，所以胎盤植入產(chǎn)前不易診斷。多數(shù)加以彩色多普勒輔助檢查及孕婦的AFP，必要時(shí)行MRI檢查，但確診率不是很高，仍靠臨床出現(xiàn)第3產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤滯留，徒手剝離胎盤時(shí)無(wú)法完整剝離，并產(chǎn)后彩超及術(shù)后病理明確診斷。

3.3 預(yù)防 胎盤植入與人流，多次宮腔操作，剖宮產(chǎn)史有密切關(guān)系。應(yīng)搞好計(jì)劃生育工作，①對(duì)多次宮腔操作患者應(yīng)有警惕感。②嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。③減少宮腔操作從而減少胎盤植入的發(fā)生。懷疑胎盤植入患者應(yīng)做充分準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］李芳.非手術(shù)治療胎盤植入臨床觀察.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(1)：142-143.

［2］應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：335-336.

［3］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：119.