秦慧

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年疾病已成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問(wèn)題。特別是急腹癥發(fā)病率顯著增加，如處理不當(dāng)后果嚴(yán)重。老年急腹癥臨床表現(xiàn)多不典型，鑒別診斷比較困難，故誤診率較高［1］。內(nèi)科急腹癥臨床上并不少見(jiàn)，有的診斷比較困難，甚至收入外科病房，更有甚者被剖腹手術(shù)。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)老年患者內(nèi)科急腹癥，提高診治水平，現(xiàn)將我院1999年3月至2009年2月診斷明確的老年內(nèi)科急腹癥33例疑難病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 428例60歲以上老年急腹癥患者中，內(nèi)科急腹癥156例，本組33例男21例，女12例;年齡最大87歲，最小60歲，平均78歲。

1.2 主要癥狀 腹部持續(xù)性脹痛17例、絞痛2例，持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加劇6例，陣發(fā)性脹痛5例、絞痛3例。伴發(fā)熱17例、浮腫1例、嘔吐6例、腹部腫塊1例、腹瀉2例、頭痛12例、眼眶痛10例、腰痛6例、冷汗6例、四肢小抽搐1例、少尿12例、多尿15例。

1.3 主要體征 T＞38℃10例、＞39℃7例，BP＜11/5 kPa 10例。酒醉貌13例，面色蒼白9例，眼瞼及雙下肢凹陷性水腫1例，球結(jié)膜充血14例，瞳孔縮小4例，軟愕及皮膚出血點(diǎn)12例，酮味5例，呼吸深大5例，HR ＞110次/min 10例，腹部壓痛20例，肝肋下＞l cm 6例，脾肋下1 cm 1例、臍下三指1例，淺表淋巴結(jié)腫大2例。

1.4 主要實(shí)驗(yàn)室資料 WBC＞10 109/L21例，Hb＜70 g/L 2例，血小板＜100×109/L16例，血糖 ＞11.1 mmol/L 2例，＞27 mmol/L 5例，總膽固醇9 mmol/L 1例，代謝性酸中毒11例，抗HFRS抗體1∶160以上5例，ChE＜30 U(正常值30～80 U)4例，ALT＞60 U(正常值40 u)4例，血漿白蛋白15 g/L1例，血、骨髓有異常組織細(xì)胞1例。蛋白尿17例，24/h尿蛋白6 g1例，血尿12例，酮尿5例，糖尿5例。心電圖：ST段抬高2例，異常Q波1例。胸片：右上肺條索狀邊界不清陰影1例。病理：淋巴瘤2例。

2 討論

本組病例幾經(jīng)周折均診斷明確，以腎綜合征出血熱(HFRS)最多，占44.1%，其他分別是酮癥酸中毒5例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)5例，淋巴瘤2例，心肌梗死(以下稱心梗)2例，過(guò)敏性紫癱1例，癲癰(EP)1例，急性肝炎1例，惡性組織細(xì)胞病(以下稱惡組)1例，腎病綜合征(NS)1例。

黃桂梅等報(bào)道 HFRS35例，腹痛16例，占46%［2］，可見(jiàn)HFRS腹痛表現(xiàn)并不少見(jiàn)。從本組HFRS腹痛的情況看，以持續(xù)性脹痛為多，其他為陣發(fā)性脹痛和持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加劇。部位均主訴不清楚，忽而這里，忽而那里，其他病例也是如此。因此，需注意腹痛的性質(zhì)、部位、壓痛及反跳痛存在著一定的人為因素，尤其是農(nóng)民文化較差者。本組曾4例訴膽囊區(qū)壓痛，2例訴麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，分別被誤診為膽囊炎和闌尾炎，其中3例收入外科病房，1例行闌尾切除術(shù)，術(shù)中才發(fā)現(xiàn)誤診。另外2例入院后2 d出現(xiàn)少尿，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診才確診為HFRS。

從伴隨癥狀分析，17例發(fā)熱者15例是HFRS，1例是惡組，1例是酮癥酸中毒。浮腫為NS。頭痛、眼眶痛、腰痛為HFRS，需要一提的是，HFRS急腹癥表現(xiàn)的患者，腰痛似乎不明顯，是否被腹痛掩蓋，有待進(jìn)一步觀察。少尿1例是惡組，1例是NS，余下為HFRS。多尿?yàn)镠FRS。冷汗5例為AOPP，1例為心梗。四肢小抽搐為EP。腹部腫塊為淋巴瘤。

從體征上分析，低血壓1例是惡組，1例是NS，余下為HFRS。酒醉貌、球結(jié)膜充血為HFRS所特有。全身凹陷性水腫為NS。面色蒼白4例為AOPP，2例為心梗，1例為過(guò)敏性紫斑，1例為惡組。瞳孔縮小為 AOPP，皮膚黏膜出血點(diǎn)為HFRS和過(guò)敏性紫癱。酮味、呼吸深大為酮癥酸中毒。肝腫大為惡組和HFRS，脾腫大為淋巴瘤和惡組，淋巴結(jié)腫大為淋巴瘤。

本組AOPP3例是進(jìn)食有機(jī)磷農(nóng)藥殘留的蔬菜，2例是進(jìn)食使用有機(jī)磷農(nóng)藥包裝箱木板制造的鍋蓋所煮的米飯。會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小，懷疑AOPP，檢查ChE確診。1例瞳孔不縮小，ChE不降低是根據(jù)和家人共同用餐后同時(shí)發(fā)病，癥狀相似，試用阿托品后癥狀緩解而確診。

NS腹痛可能是腸系膜血管血栓形成，引起腸缺血性痙攣，由于當(dāng)時(shí)未作進(jìn)一步檢查，在此只能推測(cè)。1例肝炎表現(xiàn)為腹痛，查ALT250u確診。2例淋巴瘤其中1例陣發(fā)性腹部脹痛1個(gè)月，另1例反復(fù)陣發(fā)性腹部脹痛9個(gè)月，腹痛時(shí)均難以忍受，查淺表淋巴結(jié)腫大，其中1例腹股溝2 X 3 cm大小，質(zhì)中。遺憾的是，幾次就診于內(nèi)科，病史均無(wú)淋巴結(jié)腫大記載，就因脾腫大診斷為門脈高壓，最后收入外科行脾臟切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告淋巴瘤。本組1例腹痛性EP，病史中有糖尿病史，可能糖尿病所致，因?yàn)樘悄虿∷碌腅P發(fā)作常為局限性發(fā)作。近年來(lái)，使用單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)及正電子發(fā)射斷層掃描可發(fā)現(xiàn)常規(guī)手段(包括CT及MRI)不能發(fā)現(xiàn)的病灶，提高EP表現(xiàn)不典型的診斷率。

本組5例酮癥酸中毒患者，均為農(nóng)村老年人，他們衛(wèi)生意識(shí)淡薄，醫(yī)療條件差，平時(shí)沒(méi)有健康檢查，發(fā)現(xiàn)不了糖尿病。還有農(nóng)村人勞動(dòng)強(qiáng)度大，平時(shí)主食量就大，飲水量也多，因此，得糖尿病后“三多一少”癥狀也就顯得不明顯，很容易漏診。在感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累和受寒等情況下，誘發(fā)了酮癥酸中毒，出現(xiàn)腹痛。這種患者診斷比較困難，而且治療中往往會(huì)用含糖的液體，使病情加重，本組1例就因此而死亡。因此，對(duì)老年人不明原因的腹痛在進(jìn)行輸液前，應(yīng)檢查血糖，以免發(fā)生不良后果。

本組病例首診均不能確診，分析首診不能確認(rèn)的原因：①由于認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生不知道某些疾病的特殊臨床表現(xiàn)，比如HFRS的急性腹痛，酮癥酸中毒的腹部癥狀。②綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生缺乏全科知識(shí)，如本組1例HFRS因腹痛就診于外科，其實(shí)該患者HFRS的臨床特征都有，就是由于缺乏全科知識(shí)，被誤診為膽囊炎，次日會(huì)診被內(nèi)科確診。③忽略了附加癥狀，本組病例大多數(shù)都有伴隨癥狀，如HFRS的頭痛、眼眶痛等。由于醫(yī)生只注意腹痛，忽略了這些附加癥狀，造成不能確診。④體格檢查不全面，如本組AOPP的患者，醫(yī)生體檢未查瞳孔，腹部倒反復(fù)檢查多次。⑤診斷時(shí)缺乏全面分析病情，如上述提及到那位因麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，進(jìn)行闌尾切除術(shù)的患者，次日ATL65u被診斷為急性肝炎，胸片報(bào)告右上肺條索狀邊界不清陰影，又診斷為肺結(jié)核，發(fā)現(xiàn)蛋白尿后馬上改診為HFRS，少尿后轉(zhuǎn)我院，血、骨髓找到異常組織細(xì)胞才確診為惡組。因此對(duì)這種有多器官、多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的病例，不能用一般的炎癥，要考慮到腫瘤、結(jié)締組織病、血液病或其的特殊感染。

綜上所述，內(nèi)科急腹癥疑難病例，簡(jiǎn)單又復(fù)雜，要提高診斷水平，關(guān)鍵還是提高認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)責(zé)任心。

［1］黃筵庭.外科急腹癥.//吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：933.

［2］黃桂梅，鄧友，鄧練貴，等.流行性出血熱35例臨床分析.新醫(yī)學(xué)，1997，28(2)：134-135.