李蕾

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy CSP)，屬于異位妊娠的一種較為罕見的類型，是指既往剖宮產(chǎn)子宮峽部瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于缺乏特異性的臨床特征，常被誤診、處理不當(dāng)而導(dǎo)致大出血、子宮切除等嚴(yán)重后果。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP也隨之增多，目前，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到它的危險(xiǎn)性。對(duì)CSP進(jìn)行早期診斷和合理治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。現(xiàn)將2008年1月至2011年2月我院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠11例的臨床資料進(jìn)行分析，探討CSP的早期診斷及合理治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者年齡23～41歲，平均(30±5)歲，孕2～5次，均為1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間為11月至14年。11例患者均有停經(jīng)史，10例出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。1例為14周妊娠無(wú)異常陰道流血，因計(jì)劃外妊娠行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)2次及米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)均失敗，之后行鉗刮術(shù)時(shí)出現(xiàn)大出血急癥行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中確診。

1.2 輔助檢查 患者均行B超及β-HCG檢查。β-HCG值為345～41138 mIU/ml，B超示：子宮下段前壁混合性團(tuán)塊，部分可見孕囊，位于原切口附近，該處子宮肌層菲薄或連續(xù)性中斷，團(tuán)塊周邊可見豐富或點(diǎn)狀血流信號(hào)，提示瘢痕妊娠可能。

1.3 治療方法及結(jié)果 根據(jù)血β-HCG值、B超及患者有無(wú)生育要求來(lái)決定治療方案。10例患者給予MTX 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射，同時(shí)加用米非司酮25 mg tid口服及中草藥1劑/d口服。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B超、血β-HCG值、血常規(guī)及肝腎功能。必要時(shí)MTX可7 d后重復(fù)一次，一般不超過(guò)3次。待β-HCG降至100 mIU/ml以下，B超提示包塊直徑＞3 cm，包塊周圍無(wú)血流信號(hào)或血流稀疏，該處子宮肌層厚度＞4 mm者，在備血、充分交代病情、做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備的情況下可給予B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。其中2例患者行清宮術(shù)，過(guò)程順利，陰道流血量＜500 ml。7例包塊體積小或病變處肌層菲薄者未行清宮術(shù)，口服中草藥促進(jìn)包塊吸收。1例在MTX治療過(guò)程中β-HCG下降不理想且包塊無(wú)明顯縮小，并出現(xiàn)肝功能損害。考慮患者已41歲，無(wú)生育要求，包塊約5 cm×4 cm，B超提示包塊處子宮肌層菲薄，遂行子宮全切術(shù)。1例患者為計(jì)劃外14周妊娠常規(guī)引產(chǎn)方法失敗后行鉗刮術(shù)時(shí)出現(xiàn)大出血，急癥剖腹探查，術(shù)中見子宮呈葫蘆狀，子宮下段膨大、紫藍(lán)色，術(shù)中診斷瘢痕妊娠、胎盤植入，考慮患者28歲年輕尚有生育要求，遂行瘢痕部位妊娠物清除+局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后輔以MTX治療，血β-HCG 4周降至正常。

2 討論

1978年剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)被首次報(bào)道［1］。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)生率也在不斷增高，作為異位妊娠的一種特殊類型，目前有報(bào)道稱可占異位妊娠發(fā)病率的1～6%［2］。CSP病因尚不明確，但它可能導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入、大出血等嚴(yán)重后果已引起了臨床醫(yī)生的充分重視。

CSP有3種生長(zhǎng)方式：①外生型：瘢痕處妊娠組織向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)。②內(nèi)生型：妊娠組織向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。③混合型。CSP如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情不斷發(fā)展可能導(dǎo)致陰道流血、子宮破裂、胎盤植入等。若誤診而行清宮術(shù)則可能導(dǎo)致難以控制的大出血，嚴(yán)重者需切除子宮，甚至危及患者生命。

CSP一般均有停經(jīng)史，可伴有不規(guī)則陰道流血，突發(fā)下腹痛伴內(nèi)出血者多為CSP致子宮破裂或胎盤植入穿透漿膜層出血。輔助檢查包括：β-HCG、B超、CT、MRI等。其中B超為最主要的輔助檢查方法。陰道彩超優(yōu)于腹部B超。目前常用的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］示：①宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊。②孕囊或包塊位于子宮峽部前壁生長(zhǎng)。

3 膀胱與孕囊或包塊之間子宮肌層薄弱或缺失。結(jié)合既往剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血β-HCG升高及B超的典型改變，可早期診斷CSP

CSP的治療原則是：殺滅、清除胚胎，保留患者的生育功能，切忌盲目刮宮。目前CSP的主要治療方法有以下幾種：①藥物治療：所用藥物有MTX、米非司酮及中藥。MTX為治療的主要藥物。可全身用藥，也可B超引導(dǎo)下病灶內(nèi)注藥。全身用藥多用MTX50 mg/m2單次肌內(nèi)注射。動(dòng)態(tài)觀察β-HCG及B超情況，必要時(shí)可1周后重復(fù)應(yīng)用MTX，一般不超過(guò)3個(gè)療程。中藥多為殺胚及活血化瘀促進(jìn)包塊吸收的藥物，為輔助用藥。②子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：可用MTX50 mg子宮動(dòng)脈灌注，同時(shí)給予明膠顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。確認(rèn)動(dòng)脈閉塞后，24～48 h后可輔以B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。③宮腔鏡下病灶切除術(shù)：可用于MTX治療后，直視下清除病灶。④手術(shù)治療：可開腹或腹腔鏡下行子宮局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。手術(shù)方式及范圍應(yīng)根據(jù)病情的緩急、病變的程度、患者的年齡、有無(wú)生育要求等綜合考慮。

總之，CSP沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，容易導(dǎo)致誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者提高警惕，考慮到發(fā)生CSP的可能性。充分利用B超這種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的檢查方法，來(lái)進(jìn)行診斷或排除。注意與各種流產(chǎn)、宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別。盡量早發(fā)現(xiàn)、早診斷，根據(jù)患者的病情選擇個(gè)體化的治療方案，避免誤診導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

［1］La rsen JV，So lom on M H.P regnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause o f postabo rtal haem orrhage.A case report.S A fr M ed J，1978，53：142 14.

［2］S eow K M，H uang LW，L in Y H，et al.Cesarean s car pregnancy：is sues in management.U l t ras oun d O bst et Gyn ecol，2004，23(3)：247-253.

［3］H erm an A，W e inraub Z，A vrech O，etal.F ollow up and outcome of isthm ic pregnancy located in a previous caesa rean section scar.Br J O bstet G ynaeco l，1995，102：839-841.