肖志華

近二十年來(lái)，腹腔鏡外科取得了迅猛發(fā)展。特別是在成人普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等領(lǐng)域，技術(shù)日趨成熟。小兒外科腹腔鏡的應(yīng)用同時(shí)起步，發(fā)展迅速，但由于自身的特點(diǎn)普及相對(duì)緩慢，筆者謹(jǐn)將我院2007年1月至2010年12月將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療先天性巨結(jié)腸癥、急性闌尾炎和先天性肥厚性幽門(mén)狹窄等7種病癥共76例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例中，男36例，女40例，年齡20 d～14歲。先天性巨結(jié)腸癥30例(長(zhǎng)段型2例，短段型5例，普通型23例)，先天性肥厚性幽門(mén)狹窄12例，闌尾切除術(shù)10例，美克爾憩室切除術(shù)12例，(鍥形切除8例，腸切腸吻合4例)，嵌頓疝復(fù)位并內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)8例(其中1例腸壞死腸切腸吻合術(shù))，粘連性腸梗阻索帶切除術(shù)2例，卵巢囊腫切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)行胃腸減壓和留置導(dǎo)尿，手術(shù)后即可拔除導(dǎo)尿管。

Veress針于臍輪上方穿刺入腹，低壓注入CO2(壓力在10～12 mm Hg)形成氣腹，拔除Veress針后同點(diǎn)置入5～10 mm不同內(nèi)徑的腹腔鏡，再根據(jù)不同手術(shù)需要另外戮孔置入內(nèi)徑0.5 cm的操作鉗，完成CO2氣腹和置管后在電視監(jiān)視下完成各類(lèi)手術(shù)。美克爾憩室切除和嵌頓性腹股斜疝有腸壞死行腸切腸吻合需延長(zhǎng)臍部切口約2 cm，從中將憩室或壞死腸管提出腹腔外切除后將吻合腸管還納入腹;卵巢囊腫切除時(shí)電灼分離囊腫后，抽出囊液經(jīng)臍部戳孔取出囊腫;闌尾切除后電灼殘端但不行荷包縫合，順套筒慢慢取出闌尾;巨結(jié)腸根治肛門(mén)會(huì)陰部行結(jié)腸拖出切除，直腸外翻結(jié)腸直腸斜形心型吻合。

2 結(jié)果

本組各病癥的平均手術(shù)時(shí)間分別為 120，90，70，45，45，30 min和60 min，進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后6 h～1 d，住院時(shí)間2～7 d，平均5 d。發(fā)生皮下氣腫12例，占6.3%，1～3 d內(nèi)均可吸收。1例急性闌尾炎因滲出多導(dǎo)致鏡下觀察不清楚而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)死亡病例。65例經(jīng)1～18個(gè)月隨訪，無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討論

自1990年美國(guó)Kit第一個(gè)將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，經(jīng)歷約10年時(shí)間目前已廣泛地應(yīng)用于小兒外科，有些作者報(bào)道手術(shù)種類(lèi)多達(dá)二十余種，包括了腹部外科約70%的手術(shù)，其中的代表是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)和闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有如下優(yōu)點(diǎn):

3.1 手術(shù)視野視野清楚，圖像放大有類(lèi)似顯微外科手術(shù)的特點(diǎn)和顏色效果。

3.2 戮口微小，靈活機(jī)動(dòng)，便于多種外科疾病聯(lián)合診治，本組病例中2例急性闌尾炎同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，1例巨結(jié)腸合并美克爾憩室。

3.3 手術(shù)創(chuàng)傷小，本組腹腔鏡手術(shù)僅需2～3個(gè)穿刺孔即能完成，避免或極少切斷體壁神經(jīng)或肌肉，使切口疼痛大為減輕，切口并發(fā)癥明顯減少，傳統(tǒng)的手術(shù)如巨結(jié)腸根治術(shù)，腹部傷口大疼痛時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能早期下床活動(dòng)，恢復(fù)慢。

3.4 內(nèi)臟干擾輕，術(shù)后復(fù)原快，住院時(shí)間短，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間早;本組患兒進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后6 h～1 d，住院時(shí)間2 ～7 d，平均5 d。

3.5 手術(shù)瘢痕小，腹壁傷口美觀。

3.6 減少醫(yī)源性感染 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率尚不完全清楚，主要有腹膜外漏氣、血管損傷、內(nèi)臟損傷、傷口感染、高碳酸血癥、心率不齊、潮氣量減少、功能或機(jī)械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫等。本組患兒的并發(fā)癥僅見(jiàn)皮下氣腫12例，占6.3%，但1～3 d內(nèi)均可吸收，隨訪1-18個(gè)月沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)需氣管內(nèi)插管麻醉并輔助肌松藥和正壓呼吸，面罩麻醉不適合腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡外科的禁忌證為腹壁組織感染，凝血障礙未糾正者，以往有些者認(rèn)為腹腔內(nèi)急性感染和急性腸梗阻也是禁忌證，但本組的急性闌尾炎和嵌頓疝手術(shù)，效果好，因此作者認(rèn)為急性闌尾炎和因嵌頓疝造成的急性腸梗阻并非絕對(duì)禁忌證。術(shù)中出血或者鏡下觀察不清楚時(shí)應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)并非腹腔鏡手術(shù)失敗而是為避免更大的其他損傷，更好地完成手術(shù)所作的明智選擇。

［1］ 崔蓉，周曾芬，秦興陸，李樹(shù)安，何青雯，馬永福，段麗萍，李桂萍，劉文斌，張海蓉.34例疑難性腹部疾病腹腔鏡診斷分析．臨床消化病雜志，2000，(04)．