張海軍 李世平 嚴(yán)越茂 肖建斌 鄭小飛

手外傷是骨科臨床最常見外傷類型，尤其指端外傷伴皮膚缺損常常是骨科醫(yī)師面臨要處理的疾患。指端特殊的解剖因素，外傷后指骨及肌腱外露，皮膚缺損難以直接縫合，需行皮瓣修復(fù)。Kwang等［1］于2001年首先成功設(shè)計(jì)了指動(dòng)脈終末背側(cè)支逆行島狀筋膜蒂皮瓣，之后同指帶真皮血管網(wǎng)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣較多運(yùn)用于臨床。我科自2009～2011年收治并采用此方法治療16例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

16例患者中男13例，女3例，年齡7～59歲，平均33.2歲，其中機(jī)器壓軋傷9例，切割傷3例，爆炸傷1例，絞扎傷3例，合并末節(jié)指骨骨折7例，指伸肌腱止點(diǎn)撕脫傷2例。缺損部位:指端斜向指背伴指甲甲床損傷8例，斜向指腹5例，僅指端皮膚軟組織缺損3例。傷后就診時(shí)間1～6 h，均急診手術(shù)治療。

1.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)清創(chuàng)后指端缺損大小裁剪樣布，使樣布略大于缺損區(qū)0.1～0.2 cm。據(jù)指端缺損的部位和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與指端缺損的距離選定皮瓣蒂的長(zhǎng)度。于傷指近節(jié)背側(cè)按之前所裁剪樣布大小標(biāo)記皮瓣切取范圍，注意使皮瓣遠(yuǎn)端蔕部成三角形袋狀，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選皮瓣與指端缺損距離最近側(cè)，常規(guī)位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近橈背側(cè)或尺背側(cè)，解剖面位于腱周組織淺層，皮瓣大小兩側(cè)不超過側(cè)中線，近心端不超過掌指關(guān)節(jié)。拇指其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮。

1.2 皮瓣的切取 臂叢或掌間阻滯麻醉后，根據(jù)具體情況選用止血帶。先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，末節(jié)指骨骨折予以復(fù)位縫線捆扎固定或克氏針固定，伸指肌腱止點(diǎn)撕脫予以縫合或者末節(jié)指骨鉆孔縫線固定。于樣布所標(biāo)定的皮瓣切取范圍近端切開皮膚、皮下組織，注意尋找指骨有神經(jīng)背側(cè)支，將通往的皮瓣分支向近端游離0.4 cm切斷，標(biāo)記備用。從伸肌腱腱周膜淺面解剖筋膜組織切取皮瓣。按標(biāo)記畫線于皮瓣蔕部至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處折線狀切開皮膚至真皮層，于真皮下向兩側(cè)游離，保留深筋膜及大部分淺筋膜為皮瓣蔕，注意使其皮瓣蔕部寬度大于0.8 cm，然后以伸肌腱腱周膜淺面切取皮瓣蔕。再自皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近端切開皮膚及淺筋膜行成皮瓣蔕部通道，放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后皮瓣轉(zhuǎn)位，在手術(shù)顯微鏡下將皮瓣攜帶所標(biāo)記神經(jīng)斷面與創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端用9-0尼龍縫線縫合神經(jīng)外膜。皮瓣覆蓋手指創(chuàng)面，周緣縫合，皮瓣下及筋膜蔕部留置橡皮引流條。于前臂近肘關(guān)節(jié)尺側(cè)切取中厚皮片，在皮瓣供區(qū)游離植皮，打包包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁煙。注意保暖，必要時(shí)護(hù)架烤燈照射治療?；贾感A板或支具外固定各指間關(guān)節(jié)半屈曲位。無菌敷料松軟包扎，以防受壓，及時(shí)更換。酌情口服阿司匹林、潘生丁、肌內(nèi)注射罌粟堿，靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐及抗生素5～7 d，觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理并發(fā)癥。如皮瓣表面形成水泡可予1 ml皮試用注射器穿刺抽除，12～14 d拆線，在醫(yī)師指導(dǎo)下行手指康復(fù)訓(xùn)練。

2 治療結(jié)果

本組病例皮瓣全部成活。5例于術(shù)后3～5 d出現(xiàn)小血皰，經(jīng)穿刺抽液、觀察，術(shù)后2周表皮脫痂而愈。術(shù)后隨訪至10月，患者手指成活后皮瓣外觀滿意，皮瓣色澤正常，質(zhì)地適中，大部分淺感覺恢復(fù)，且傷指伸屈功能良好，能完成部分精細(xì)動(dòng)作，可滿足日常生活及工作需要。

3 討論

3.1 解剖特點(diǎn) 手指背側(cè)血供豐富，由指固有動(dòng)脈背側(cè)支供血，指固有動(dòng)脈在行程中向指背發(fā)出8～10條細(xì)小分支，分支相互連接形成血管網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)手指背側(cè)近節(jié)終端以遠(yuǎn)的皮膚［2，3］。在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處，指固有動(dòng)脈發(fā)出的指動(dòng)脈終末背支恒定而粗大，是指背側(cè)筋膜皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)［4］。

3.2 皮瓣的選擇與評(píng)價(jià) 多年來臨床骨科醫(yī)師采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，但均存在各種弊端。游離皮片移植操作簡(jiǎn)單易行，但指端缺損多伴有指骨及肌腱外露，限制了其使用范圍;殘端修整以犧牲手指長(zhǎng)度為代價(jià)，于最大限度恢復(fù)手指功能相悖;鄰指皮瓣供、受區(qū)皮膚質(zhì)地相近，手術(shù)操作難度不高，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但需兩次手術(shù)，治療周期延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，且需將供、受區(qū)手指強(qiáng)制位固定3周，必將導(dǎo)致患者兩手指指間關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，康復(fù)難度增高，往往功能恢復(fù)不滿意，治療期間患者滿意度低，若多指同時(shí)受損，實(shí)用價(jià)值不大;腹部帶蒂皮瓣成活率高，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，但成活后皮瓣外形臃腫，供、受區(qū)皮膚質(zhì)地差別大，感覺恢復(fù)差，皮瓣功能欠佳。徐躍根等［5］認(rèn)為，修復(fù)指腹皮膚缺損，選擇帶指神經(jīng)血管的V-Y微型島狀皮瓣，但V-Y微型島狀皮瓣修復(fù)面積較小。推進(jìn)式皮瓣帶有指固有神經(jīng)，雖手指感覺恢復(fù)好，但對(duì)局部創(chuàng)傷較大，常導(dǎo)致手指屈曲畸形，術(shù)后功能鍛煉較困難。同指帶真皮血管網(wǎng)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用為手指遠(yuǎn)端皮膚缺損的修復(fù)提供了一種較為理想的修復(fù)方法，該法以傷指指背筋膜為蒂、帶指固有神經(jīng)背側(cè)支的逆行島狀皮瓣主要用于修復(fù)指腹及指端皮膚缺損，目前被臨床廣泛應(yīng)用。該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)［6］:①所帶的指固有神經(jīng)背側(cè)分支與創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端可吻合，可最大限度恢復(fù)指端皮膚感覺。②手術(shù)損傷范圍小，固定不累計(jì)其他手指及部位，不犧牲傷指主要血管和神經(jīng)，最大限度減少治療的副損傷。③皮瓣供、受區(qū)皮膚質(zhì)地接近，成活后皮瓣功能良好。④手術(shù)簡(jiǎn)單、一次完成，治療周期短，費(fèi)用低。⑤多指受損可采用此法一一修復(fù)。缺點(diǎn)是供區(qū)需游離皮片植皮，同一手指指背留有瘢痕稍影響外觀;切取皮瓣后供區(qū)留有植皮瘢痕及不同程度的色素沉著;皮瓣供皮有限，不能修復(fù)手指脫套傷及環(huán)形皮膚缺損。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) ①手術(shù)中注意徹底清創(chuàng)和止血，防止傷口感染及皮瓣下血腫形成，影響皮瓣成活。②術(shù)中合理處理指骨骨折及肌腱合并損傷。③皮瓣筋膜蒂部寬度不小于8 mm。④設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)在靠蒂部處增加一三角形皮瓣，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。⑤切取皮瓣的層次在深筋膜下伸肌腱腱周膜淺面，一定要注意皮瓣的解剖層面，勿損傷伸肌腱腱膜及真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，既保證皮瓣血液循環(huán)不受影響，又使皮瓣供區(qū)植皮易存活。⑥轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)蔕部確保無張力縫合。⑦正確的鏡下神經(jīng)吻合技術(shù)對(duì)皮瓣的感覺恢復(fù)極為關(guān)鍵。

［1］Kwang SK，Sung IY.Fingertip reconstruction using a volar flapbased on the transverse palmar branch of the digital artery.AnnPlast Surg，2001，3:263 268.

［2］宋建良，李松春，范希玲，等.皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)指端及指部損傷.中華手外科雜志，1994，10(4):233-235.

［3］張世民，王寶山，曹艷，等.遠(yuǎn)端蒂指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)指腹創(chuàng)傷缺損.中華顯微外科雜志，2006，29(5):331-334.

［4］張世民，侯春林，徐傳達(dá).對(duì)帶皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的再評(píng)價(jià).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(1):82-88.

［5］徐躍根，盧厚微，吳可沁，等.急診應(yīng)用五種帶血管蒂微型島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損.中華手外科雜志，2004，20(4):252.

［6］崔紅旺，李中鋒，王達(dá)利，等.帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2009，4(3).