張 雷 王俊峰 劉漢偉

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是一組病因未明的脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死性病變，導(dǎo)致急性脊髓橫貫性損害。以往診斷AM主要依靠臨床表現(xiàn)，有條件的可做脊髓造影，但該檢查具有一定危險(xiǎn)性。自臨床應(yīng)用核磁共振成像(MRI)以來(lái)，AM的診斷有了突破性進(jìn)展，但MRI正常不能排除本病［1］。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道MRI陰性的AM［2-4］，但未對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，本研究對(duì)6例MRI陰性的AM進(jìn)行觀察和分析，并與MRI發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶的AM進(jìn)行對(duì)比，旨在總結(jié)出MRI陰性的AM的臨床特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2010年在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合急性橫貫性脊髓炎協(xié)作組公布的AM診斷標(biāo)準(zhǔn)的31例AM患者。其中男14例，女17例，平均(25.6±4.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查與治療 應(yīng)用西門子1.5T永磁型磁共振成像儀對(duì)所有AM患者按臨床癥狀定位進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，對(duì)于首次MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者進(jìn)行頭顱和其他脊髓節(jié)段MRI增強(qiáng)檢查，確保頭顱及脊髓全長(zhǎng)均在MRI掃描范圍內(nèi)。對(duì)所有AM患者給予甲強(qiáng)龍沖擊治療(甲強(qiáng)龍1.0 d，連用5 d)，療效不佳者進(jìn)行第二療程沖擊治療或加用丙種球蛋白沖擊治療。治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。出院后對(duì)患者進(jìn)行門診或電話隨訪。

1.2.2 療效判斷 治愈:步態(tài)平穩(wěn)，尿便功能正常，可有感覺(jué)障礙，生活自理;好轉(zhuǎn):肌力改善1級(jí)以上，尿便功能及感覺(jué)障礙可有不同程度改善;無(wú)效:癥狀及體征無(wú)改善或加重;死亡。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 13.0進(jìn)行分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

31例AM患者中6例MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，25例MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。6例MRI陰性者(研究組)臨床定位均位于胸段脊髓，25例病灶明確者(對(duì)照組)4例位于頸段脊髓，19例位于胸段脊髓，2例位于腰段脊髓。研究組中有5例患者有明確的前驅(qū)感染史，均為上呼吸道感染，前驅(qū)感染的比例為83.33%;對(duì)照組中有14例患者有明確的前驅(qū)感染史，12例為上呼吸道感染，2例為消化道感染，前驅(qū)感染的比例為56.00%，兩組前驅(qū)感染的比例的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。研究組中5例有明確前驅(qū)感染史的患者的潛伏期為2.(01±1.63)d;對(duì)照組中14例有明確前驅(qū)感染史的患者的潛伏期為(10.27±4.52)d，兩組潛伏期的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。研究組中僅有1例患者出現(xiàn)脊髓休克期(5 d)，比例為16.67%;對(duì)照組中17例患者出現(xiàn)脊髓休克期(18.17±7.81 d)，比例為68.00%，兩組出現(xiàn)脊髓休克期的比例的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。研究組中僅有1例患者出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷，比例為16.67%;對(duì)照組中19例患者出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷，比例為76.00%，兩組出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷的比例的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。研究組中5例患者治愈，1例好轉(zhuǎn)，治愈及好轉(zhuǎn)率為100.00%;研究組中6例患者治愈，12例好轉(zhuǎn)，7例無(wú)效，治愈及好轉(zhuǎn)率為72.00%，兩組治愈及好轉(zhuǎn)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。隨訪6個(gè)月至2年，研究組中無(wú)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎，轉(zhuǎn)化率為0.00%;對(duì)照組中3例轉(zhuǎn)化為視神經(jīng)脊髓炎，1例轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化，轉(zhuǎn)化率為16.00%，兩組疾病轉(zhuǎn)化率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

3 討論

AM是一種具有高致殘率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以往對(duì)急性脊髓炎的診斷除根據(jù)臨床癥狀與體征外，主要依靠腦脊液檢查和脊髓碘油造影，但特異性均較差，且與其他脊髓疾病不易鑒別，具有一定創(chuàng)傷性。MRI的應(yīng)用使AM的診斷有了突破性進(jìn)展，其對(duì)脊髓病變有很高的敏感性。然而，仍有小部分AM未能通過(guò)MRI檢查(包括MRI增強(qiáng)檢查)發(fā)現(xiàn)病灶。本研究中MRI陰性的AM的比例為19.35%，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相當(dāng)［3～5］。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者也對(duì)MRI陰性的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為有以下幾方面因素:①病變輕微，MRI未能顯示［4］。②檢查較早［2～7］或病灶小導(dǎo)致 MRI無(wú)法顯示［4］。③ MRI磁場(chǎng)強(qiáng)度不足［6～7］。本研究中，所有患者均在入院后48 h內(nèi)完成MRI檢查，對(duì)從發(fā)病到進(jìn)行MRI檢查的時(shí)間進(jìn)行分析，研究組為(2.13±1.36)d，對(duì)照組為(2.68±1.79)d，兩者并無(wú)顯著差異(P=0.851)，因此認(rèn)為檢查時(shí)間并非導(dǎo)致MRI陰性的因素。而認(rèn)為檢查較早導(dǎo)致MRI無(wú)法顯示病灶的文獻(xiàn)均發(fā)表于MRI應(yīng)用于臨床的初期，所應(yīng)用的均為低場(chǎng)強(qiáng)MRI，可能導(dǎo)致該研究MRI陰性更主要的因素是MRI磁場(chǎng)強(qiáng)度不足，而本研究所使用的MRI場(chǎng)強(qiáng)是1.5T，排除了MRI磁場(chǎng)強(qiáng)度不足的因素。本研究中MRI陰性的AM患者中有出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷，是小的病灶無(wú)法造成的，因此認(rèn)為病灶小也并非導(dǎo)致MRI陰性的因素。研究組僅1例出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷，其比例顯著低于對(duì)照組，且該患者脊髓休克期僅5 d，明顯短于對(duì)照組的(18.17±7.81)d，因僅有1例患者，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組治療后治愈及好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)研究組的病情較對(duì)照組輕，考慮為炎癥較輕所致，因此認(rèn)為導(dǎo)致MRI陰性的主要因素可能是病變較輕。而對(duì)于研究組中出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損傷者，考慮可能是由于炎癥較彌散所致，但其強(qiáng)度尚不足以引起MRI信號(hào)改變，故MRI未能顯示病灶。研究表明，MRI能對(duì)急性脊髓炎的預(yù)后判斷提供幫助，脊髓腫脹者及橫斷T2加權(quán)像脊髓斷面呈均質(zhì)增高者預(yù)后較差［8］。顯然，MRI提示炎性越重，預(yù)后越差。MRI陰性可以看作最輕的MRI影象改變，可以推測(cè)MRI陰性的AM預(yù)后良好，而這也與本研究的結(jié)果一致。

本研究中，研究組從前驅(qū)感染到發(fā)病的潛伏期顯著短于對(duì)照組，僅為(2.01±1.63)d，而自身免疫反應(yīng)通常需要在感染至少1周后才出現(xiàn)，提示研究組患者的AM并非由自身免疫反應(yīng)所致。研究組有前驅(qū)感染的比例顯著高于對(duì)照組，因此考慮研究組患者的AM可能由病毒直接侵犯脊髓所致，且該病毒的毒力較弱。國(guó)外已有報(bào)道多種病毒可直接侵犯脊髓而導(dǎo)致AM［9］，本研究因條件所限未能行病毒分離。

研究組未出現(xiàn)轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎的病例，提示MRI陰性的AM為單相病程。加上其對(duì)激素沖擊治療敏感，治療效果顯著，因此盡早的診斷和治療就顯得非常重要。

綜上所述，對(duì)AM的診斷不能完全依賴MRI檢查，因?yàn)椴糠諥M不能通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶。MRI陰性的AM具有病情較輕，對(duì)激素沖擊治療敏感，預(yù)后良好，單相病程的特點(diǎn)，可能是由毒力較弱的病毒直接侵犯脊髓所致。臨床中遇到臨床表現(xiàn)為AM而MRI檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶的患者，在排除其他脊髓疾病和無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)及早給予激素沖擊治療，以免延誤治療，影響預(yù)后。

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