尚秀娟

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我國低位直腸癌多見，直腸癌占大腸癌的60% ～75%［1］。直腸癌治療的發(fā)展一直圍繞根治腫瘤、延長生存期和保留肛門功能、提高生活質(zhì)量兩條主線。吻合器的應(yīng)用使低位直腸癌切除后的保肛率大為增加，保肛手術(shù)在直腸癌手術(shù)的治療中已占70%，居主導(dǎo)地位。我們采用外翻脫出式單吻合器技術(shù)治療低位直腸癌68例進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2008年1月至2010年6月低位直腸癌患者68例，其中男性48例，女性20例;年齡41～76歲，平均年齡56.8歲。癌腫下緣距齒線5～8 cm者58例，5 cm內(nèi)者10例;腫瘤大體分型:腫塊型10例，局限浸潤型52例，浸潤型6例。病理類別:高分化腺癌38例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌2例，類癌1例。

1.2 低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證為［2］:低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，無腸旁淋巴結(jié)腫大，距離齒狀線3～5 cm以上;高中分化腺癌，浸透深肌層，＞1/2腸周徑，腸旁淋巴結(jié)腫大，Bormannlli、Ⅳ型，無盆壁淋巴結(jié)腫大，距齒狀線2～3 cm以上;高中分化腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，無腸旁淋巴結(jié)腫大，BormannⅠ、Ⅱ型，距齒狀線1 cm以上。

1.3 手術(shù)方法 患者取截石位，腹部手術(shù)與常規(guī)的Miles手術(shù)相同。采用全直腸系膜切除技術(shù)(TME)，分離腸管達(dá)腫瘤下方腸管遠(yuǎn)側(cè);采用外翻脫出式單吻合器技術(shù)，距腫瘤上緣15 cm切斷乙狀結(jié)腸，用手指將頭側(cè)腸管納入直腸腔內(nèi)并向肛側(cè)推送，充分?jǐn)U肛后連同腫瘤一起自肛門外翻拖出，顯露腫瘤及齒狀線。蒸餾水反復(fù)沖洗遠(yuǎn)端直腸，無張力下距腫瘤下緣預(yù)定切線處上荷包鉗斷直腸，移除標(biāo)本，充分?jǐn)U肛，遠(yuǎn)斷端自會陰部經(jīng)肛門翻出，直腸殘端荷包縫合，置入吻合器收緊荷包線，還納直腸將乙狀結(jié)腸內(nèi)抵釘座插入吻合器用力擊發(fā)吻合并保持30 S左右，隨后旋開吻合器并左右旋轉(zhuǎn)，再將整個(gè)吻合器退出，最后檢查吻合口是否光滑平整，切除腫瘤后應(yīng)行切緣組織的術(shù)中冷凍活檢。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，無吻合口復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)。無吻合口瘺及吻合口出血;半年出現(xiàn)吻合口狹窄2例，門診多次使用擴(kuò)肛器后排便正常。術(shù)后1個(gè)月患者排便自控能力均改善(2～6次/d);2～4個(gè)月后恢復(fù)預(yù)感便意，排便控制良好，大便成形，每天2～4次;5～6個(gè)月后分辨氣便能力滿意，夜間內(nèi)褲無糞便污染，控便能力佳，每天1～3次;無大便失禁

3 討論

低位直腸癌中能否實(shí)施保肛手術(shù)決定于［3］腫瘤至肛緣距離、大小、環(huán)周度、大體類型、浸潤深度、有無浸潤?quán)徑K器，如骶骨、前列腺、精囊、陰道、盆側(cè)壁及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，血管侵襲，有無肺肝轉(zhuǎn)移，有無合并梗阻，生長方式，間質(zhì)反應(yīng)和病理類型等。

肛門指診可以較準(zhǔn)確地判斷直腸癌肛緣距離、肉眼類型、環(huán)周度、浸潤深度和腸旁、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，結(jié)合直腸腔內(nèi)超聲、盆腔CT、MRI病理活檢，可以在術(shù)前正確判斷直腸癌浸潤進(jìn)展情況。

Williams報(bào)道，直腸癌的播散是向心性的，很少向腫塊遠(yuǎn)端浸潤播散，76%的直腸癌中沒有直腸壁內(nèi)擴(kuò)散，直腸癌腫下緣的壁內(nèi)播散距離超過1 cm者僅占10%，且這部分腫瘤分化程度較差;即使是低于距齒線上2 cm的低位直腸腫塊仍可獲收保肛。

近年來，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的提高，直腸癌手術(shù)保肛率有了明顯增加.1980年Giffen和KnigIlt首次報(bào)道了雙吻合器(double 8taplingtechnique，DST)在直腸癌前切除中的應(yīng)用。因不需遠(yuǎn)端直腸荷包縫合使其較手工吻合更容易，對腸腔內(nèi)徑不一的結(jié)直腸吻合更加顯示出優(yōu)越，而且不開放直腸，污染少，操作的容易帶來了保肛率的提高［4］。雙吻合器吻合術(shù)本身也有一定缺點(diǎn)，第一從經(jīng)濟(jì)方面，大多數(shù)患者往往是無法承受;第二，直線型閉合器由于體積較大，在盆腔中操作不方便，容易造成殘端閉合不滿意，這些患者往往發(fā)生吻合口瘺。我們采用單吻合器聯(lián)合外翻脫出技術(shù)能夠直視下精確確定合理的遠(yuǎn)切緣，有利于減少局部復(fù)發(fā)外翻脫出使腫瘤、齒狀線暴露無遺，可在直視下分析腫瘤浸潤情況、直接測量確定切線，使手術(shù)操作更具精確性及安全性，能夠合理地切除遠(yuǎn)端直腸，既有利于減少術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，又盡可能保留了肛門功能。與雙吻合器相比，外翻脫出可游離更低部位的直腸，切除更低位的直腸癌，有利于保肛。

低位直腸癌前切除最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口漏，正確使用吻合器是預(yù)防吻合口漏的重要措施之一，吻合器口徑不能過大，以31 mm比較適中。吻合時(shí)結(jié)腸、直腸應(yīng)對合準(zhǔn)確，防止因其他組織夾入吻合口內(nèi)，造成吻合口愈合不良或釘合不緊［5］。在擰緊中心桿時(shí)，經(jīng)肛吻合器操作者應(yīng)盡量將手柄向上推，助手配合，防止夾帶腸外組織，尤其是女性陰道后壁。使用吻合器時(shí)，應(yīng)適度調(diào)節(jié)抵釘座和椎釘板之間的距離，過緊可引起吻合口組織過度擠壓而失活導(dǎo)致吻合口漏，過松因局部血管閉合不全易發(fā)生吻合口出血及腸液滲漏。

低位直腸癌行Dixon保肛術(shù)時(shí)由于必須切除大部甚至全部直腸，故術(shù)后直腸的儲便功能幾乎完全喪失。主要表現(xiàn)有便急、便頻、便不盡、墜脹感、排便不規(guī)律.排便功能與括約肌功能、感覺功能和直腸的儲糞功能有關(guān)，恥骨直腸肌和肛管皮膚在其中起著非常重要的作用。除了直腸壁外，在肛門括約肌內(nèi)也有控制排便的感受器，而且隨著術(shù)后時(shí)間的推移，排便的直腸節(jié)制功能可由結(jié)腸節(jié)制功能所逐漸代償，因而即使切除了全部直腸，只要保留完好的恥骨直腸肌和大部分的肛管皮膚，即使切除部分齒狀線和肛管，術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)和鍛煉，患者即可維持正常的排便功能。

［1］ 陳俊勇，朱錦騰，余榮倫.中低位直腸癌應(yīng)用雙吻合器保肛手術(shù)的評價(jià).中國基層醫(yī)藥，2002，9(3):208．

［2］ 新舒，趙朋，高登群，等.雙吻合器技術(shù)在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用及并發(fā)癥分析.中華普通外科雜志，2002，17:280．

［3］ 孫宇，徐光明.E低位直腸癌保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(9):120．

［4］ 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢.中國實(shí)用外科雜志，2005，25:129-130．

［5］ 馬建勛.吻合器在老年人低位直腸癌術(shù)中的地位評價(jià).中國基層醫(yī)藥，2002，9:928.