陳建國

脛骨干多段骨折因骨折部位位于皮下，軟組織挫傷嚴(yán)重，肌肉覆蓋少，血供差，易發(fā)生局部皮瓣壞死、骨筋膜間隙綜合征、骨髓炎、骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥，是臨床治療的一大難題。我科自2005～2010年分別采用GK交鎖釘治療脛骨干多段骨折32例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例32例，年齡19～58歲，平均33.5歲。男26例，女6例。閉合性21例，占65.5%，開放性11例，占34.5%。受傷原因:煤礦事故傷17例，交通事故傷11例，高處墜落傷1例，砸傷3例。合并其他肢體骨折7例，并發(fā)創(chuàng)傷性休克3例。

1.2 治療方法 26例采用硬膜外麻醉，6例采用全麻;32例患者分別在傷后5 h～21 d手術(shù)，平均8.5 d，其中急診手術(shù)11例，均為開放性骨折;21例行跟骨持續(xù)牽引，待傷肢消腫后，二期髓內(nèi)釘固定。其中23例采用小切口開放式輔助復(fù)位，9例使用C型臂X線機(jī)透視閉合復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于嚴(yán)重骨缺損病例，采用自體松質(zhì)骨植骨，以利骨折愈合。擴(kuò)髓28例，不擴(kuò)髓4例。全部靜力性固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素使用3～5 d，無需外固定，術(shù)后第3天，患肢開始CPM適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后1，3，6，12個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否扶柺部分負(fù)重活動(dòng)，或棄拐完全負(fù)重行走。骨折完全愈合后取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

術(shù)后7～21 d患肢下地負(fù)重，平均11 d。原位愈合31例，成角畸形愈合1例，向前成角8°;術(shù)后皮瓣感染壞死3例，二期行帶血管蒂肌皮瓣移植成功。骨折延遲愈合2例，無骨不連，無骨筋膜間隙綜合征。術(shù)后12個(gè)月至2年隨訪患肢功能恢復(fù)情況，功能評(píng)定按Johner-Wrush評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中優(yōu)27例，良3例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療下肢長骨干骨折的常用方法 脛骨干骨折通常閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但對(duì)于粉碎性骨折，復(fù)位困難的骨折(包括多段骨折)，切開復(fù)位能保證復(fù)位精確，植骨充分準(zhǔn)確;對(duì)于采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的患者，可采用微創(chuàng)小切口暴露骨折端充分植入自體松質(zhì)骨［2］。

3.2 脛腓骨多段骨折的特點(diǎn)和治療方法 脛腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并傷和不同程度的軟組織損傷，選擇治療方法必須考慮到患者的全身情況和軟組織損傷情況。脛腓骨多段骨折的治療有許多方法，但各有其缺陷［3］。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位以石膏、支具等制動(dòng)，難以達(dá)到解剖復(fù)位，不易維持肢體長度及對(duì)位對(duì)線，不利于傷口的換藥治療，易引起壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥;持續(xù)跟骨牽引對(duì)局部血供干擾小，但同樣糾正骨折對(duì)位較差，易導(dǎo)致骨折端分離，患者需長期臥床不能活動(dòng)，護(hù)理極為不便，并發(fā)癥較多，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合，僅作為一種臨時(shí)治療措施;而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定需做大范圍的軟組織剝離，進(jìn)一步損害已遭受嚴(yán)重破壞的骨折端血供，對(duì)骨折的愈合極為不利，多段骨折范圍廣，內(nèi)固定操作困難大甚至無法進(jìn)行，患肢軟組織損傷重時(shí)，內(nèi)固定增加了發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn);外固定架屬于偏心性固定，易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，骨折端承受力小，而針-骨界面承受力大，可引起骨折局部骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致固定針的松動(dòng)。單臂外固定架單側(cè)穿針存在力學(xué)缺陷，使骨折端受力不對(duì)稱，抗旋轉(zhuǎn)和抗彎曲能力降低。單臂外固定架因連桿關(guān)節(jié)較多，其結(jié)構(gòu)欠穩(wěn)定，而且是單邊平行穿針，抗扭轉(zhuǎn)能力及抗彎曲強(qiáng)度不足，不利于骨折的固定，連桿與鋼針易松動(dòng)，易失去對(duì)骨折端的固定而發(fā)生骨折移位［4］。外固定架還存在鋼針疲勞折斷、針周皮膚壓迫性壞死可能。

3.3 交鎖釘治療脛腓骨多段骨折的優(yōu)點(diǎn) 從生物力學(xué)分析，交鎖釘居于中軸線固定，更接近于正常脛骨力線，堅(jiān)強(qiáng)固定且無應(yīng)力遮擋。靜力型交鎖髓內(nèi)釘與遠(yuǎn)、近側(cè)的髓釘牢固固定脛骨干，可有效克服脛骨干旋轉(zhuǎn)、短縮。動(dòng)力型交鎖髓內(nèi)釘為一側(cè)交鎖，骨折端的穩(wěn)定性下降，下床負(fù)重后，髓內(nèi)釘可在髓腔內(nèi)滑動(dòng)而產(chǎn)生骨折移動(dòng)，但其具有軸向加壓作用，有利于骨折愈合［5］。同時(shí)，交鎖釘髓內(nèi)固定，對(duì)局部皮膚損傷小，影響血供少，發(fā)生皮瓣壞死的機(jī)率小，骨折容易愈合。對(duì)于開放性骨折，在徹底清創(chuàng)及術(shù)后有效抗生素治療的基礎(chǔ)上，可以應(yīng)用髓內(nèi)釘治療，本組病例無一例骨髓炎發(fā)生。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 在畸形愈合的一例并發(fā)癥中，骨折端粉碎嚴(yán)重，與骨折間隙大和骨缺損有關(guān);術(shù)后皮瓣感染壞死的3例中，局部軟組織毀損嚴(yán)重，血運(yùn)差，造成皮瓣感染壞死，經(jīng)過換藥，二期行帶血管蒂肌皮瓣移植成功;骨折延遲愈合2例，均為嚴(yán)重粉碎骨折，與骨折端骨缺損較多，同時(shí)局部存在感染有關(guān)。

［1］Johner R，Wrush D.Classification of tibial shaft fracturses and correlation with reasults after rigid fixation.Clin orthop，1983，178:7.

［2］胡茂忠，范猛，李軼津，等.脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)取骨方法及其臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，2009，29(8):786-787.

［3］項(xiàng)良碧，龔旭生，祖啟明.矩形髓內(nèi)釘治療脛骨多節(jié)段骨折.中國矯形外科雜志，2000，7(5):431-433.

［4］侯筱魁.應(yīng)用骨外固定器的并發(fā)癥及其防治.中華骨科雜志，1999，19(3):189-190.

［5］王家林，高堂成.靜力型交鎖髓內(nèi)釘改動(dòng)力型交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折.人民軍醫(yī)，2003，46(4):200-201.