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        急性腦出血并發(fā)應(yīng)激消化道潰瘍出血的臨床分析

        2011-08-15 00:42:18陸明智
        中國實用醫(yī)藥 2011年19期
        關(guān)鍵詞:腦水腫胃酸消化道

        陸明智

        腦出血患者易并發(fā)應(yīng)激上消化道出血,是導(dǎo)致腦出血患者死亡的主要原因之一。其發(fā)病機制不明,早期預(yù)防消化道出血或在出血后積極進行治療,對于改善病情有重要意義。我院自2008年1月至2010年12月收治了98例腦出血,其中并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者24例,現(xiàn)就其治療情況分析報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組腦出血98例,并發(fā)消化道出血24例患者(觀察組),其中男15例,女9例,年齡48~84歲,平均52.2歲;無并發(fā)消化道出血74例(對照組),所有病例經(jīng)頭顱CT或MRI證實。既往無消化道潰瘍、肝病、血液病病史,且近6個月內(nèi)未服用腎上腺皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等易引起消化道出血的藥物。根據(jù)發(fā)病2周內(nèi)患者是否出現(xiàn)嘔血、解黑便或嘔吐物、糞便潛血試驗陽性即可診斷為是否并發(fā)應(yīng)激上消化道出血。

        1.2 臨床表現(xiàn) 本組除腦出血一般表現(xiàn)外,表現(xiàn)為嘔吐咖啡色液體11例,柏油樣便10例,同時有嘔吐咖啡樣液及解柏油樣便3例;出現(xiàn)休克7例;出血時間:發(fā)病后1周內(nèi)8例,1~2周內(nèi)10例,2周以上6例。

        1.3 治療方法 腦出血98例中,無應(yīng)激潰瘍出血74例患者(對照組),給予20%甘露醇和呋塞米脫水控制血壓、對癥、支持等治療,同時其中有21例患者,在出現(xiàn)腦出血時就應(yīng)用了制酸藥或質(zhì)子泵;伴有應(yīng)激潰瘍出血24例患者(觀察組),在出現(xiàn)消化道出血癥狀后,在原綜合治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用洛賽克、西咪替丁、云南白藥等制酸止血治療。

        2 結(jié)果

        98例腦出血患者發(fā)生應(yīng)激上消化道出血者24例,發(fā)生率為24.5%,死亡13例,病死率為54.2%,消化道出血控制后治愈11例,而有8例患者腦出血癥狀及體征恢復(fù)不良。未發(fā)生消化道出血74例,死亡7例,病死率為9.5%;余下67例患者治療后恢復(fù)較好。

        3 討論

        3.1 腦出血應(yīng)激消化道出血的危險性 應(yīng)激上消化道出血是腦出血最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一,其死亡率高。國內(nèi)文獻報道:應(yīng)激上消化道出血的出現(xiàn),預(yù)示了腦卒中病情嚴重,死亡率可達50%~90%,與本組基本相同。應(yīng)激上消化道出血的發(fā)生,會導(dǎo)致患者血容量減少,繼而導(dǎo)致各臟器的低灌注,是導(dǎo)致多臟器功能衰患者死亡的原因之一,同時也是引起偏癱的誘因之一。所以臨床上應(yīng)及早預(yù)防及治療。患者出現(xiàn)上腹部飽脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等,應(yīng)考慮合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及時控制,常成為腦出血致死的原因。本組病死率高達54.2%。

        3.2 腦出血并發(fā)上消化道出血的機制 腦出血并發(fā)消化道出血的發(fā)病機制迄今仍不明確,可能與丘腦、丘腦下部受損有關(guān),但從各種文獻報道看,可概括為以下幾點:① 腦出血造成顱內(nèi)高壓,腦水腫,直接或間接作用于下丘腦、腦干等部位,最后造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào),下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,致使腎上腺皮質(zhì)激素升高,促進胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加,繼而損傷胃黏膜屏障。有研究表明,急性腦出血患者應(yīng)激潰瘍發(fā)生與血漿及胃液中胃動素水平增高有關(guān)[1],有文獻報道腦卒中時腦水腫及顱內(nèi)壓增高,可直接作用于丘腦下部及其下行通路,或使腦干移位,或使腦灌注壓降低,下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血。② 凝血功能的異常。腦出血后腦組織損傷可激活外源性凝血系統(tǒng),導(dǎo)致凝血機制異常,甚至彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生,繼而引起消化道黏膜的出血。③腦出血并發(fā)消化道出血多發(fā)生于老年患者,這與老年患者動脈硬化、血管彈性差等有關(guān),老年患者動脈硬化,消化道血液供應(yīng)不好,可導(dǎo)致消化道缺血壞死,而導(dǎo)致潰瘍出血。④腦出血應(yīng)激時,交感神經(jīng)強烈興奮,胃腸血管收縮,引起胃腸血流量減少,胃粘液-碳酸鹽屏障破壞,胃腸前列腺素改變[2],而出現(xiàn)應(yīng)激潰瘍出血。⑤ 在治療腦出血時,為防治顱內(nèi)壓升高,大量使用脫水劑或地塞米松等,使有效循環(huán)血量下降,胃黏膜缺血壞死,繼而出現(xiàn)應(yīng)激潰瘍出血,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,促進胃酸和胃蛋白酶分泌,減少胃黏液的分泌,導(dǎo)致胃黏膜萎縮,從而加重胃黏膜病變。⑥ 腦出血患者,早期如有意識障礙,不能進食,增高的胃酸得不到中和及消耗,胃黏膜失去食糜的保護,也是導(dǎo)致胃黏膜損傷的原因之一。

        3.3 腦出血并發(fā)消化道出血的防治 腦出血并發(fā)消化道出血,往往是多器官功能障礙綜合征的首先表現(xiàn)多發(fā)生在腦出血病后2周內(nèi),故應(yīng)重視早期防治。有文獻[3]報道,早期積極有效的預(yù)防和控制腦出血患者的腦水腫及顱內(nèi)壓,可減少腦出血并發(fā)消化道出血,并減少病死率。我們認為,防治腦出血合并消化道出血可從以下幾個方面進行:①首要積極進行原發(fā)病的治療,清除血腫,降低顱內(nèi)壓,解除腦組織受壓,以減輕消化道出血的中樞因素,同時維持正常的血氧飽和度,保持水電解質(zhì)及酸堿平衡,以減少腦組織的進一步損害,有文獻[4]報道,腦出血腦水腫應(yīng)用甘露醇進行脫水治療時,應(yīng)盡可能小劑量,這樣對預(yù)后較好。②靜脈高價營養(yǎng),糾正低蛋白血癥,大劑量維生素維持能量代謝平衡,有利于胃黏膜的再生修復(fù)。③早期留置胃管,胃腸減壓,可以減輕腦出血的應(yīng)激性病理、生理反應(yīng)對胃腸道黏膜所造成的有害影響,同時預(yù)防性地吸出胃酸,減輕了胃酸對胃黏膜的刺激,從而達到保護胃黏膜的作用。④盡早使用抗酸劑。但臨床發(fā)現(xiàn),單純降低胃酸,實際上是增加了胃泌素分泌的因素,所以除應(yīng)用抗酸劑外,還應(yīng)使用胃黏膜保護劑,鼓勵患者早進食和下床活動,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),促進胃腸蠕動和消化吸收。⑤使用內(nèi)臟血管擴張劑或微循環(huán)改善劑如多巴胺等,避免內(nèi)臟血管收縮,避免胃腸黏膜缺血壞死出血。⑥一旦發(fā)生消化道出血,除給予以上藥物外,可同時給予止血劑。大量出血,上述措施仍不能止血,危及患者生命者,可考慮及早內(nèi)鏡檢查,試行鏡下止血,或行胃大部切除術(shù)。本組病例均采取了保守治療,死亡13例,死亡率為54.2%。

        腦腦出血并發(fā)消化道出血十分常見,而且病情兇險,臨床上應(yīng)提高警惕。有報道稱腦出血后上消化道出血的發(fā)生率高達 16.7% ~ 28.8%[5,6],與 本 組 報 道 基 本 一 致 (本 組24.5%),消化道出血時間大多發(fā)生在起病后1周內(nèi),尤以24 h內(nèi)多見。腦出血一旦并發(fā)消化道出血,應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般腦出血患者出現(xiàn)上腹部飽脹感、頻繁呃-血壓下降等表現(xiàn)時,我們應(yīng)考慮合并消化道出血可能,在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上,采用胃腸減壓、抗酸、制酸、擴張內(nèi)臟血管等綜合治療,如保守治療無效,可考慮行內(nèi)鏡下止血,無手術(shù)禁忌證的患者,可考慮行胃大部分切除術(shù)。

        [1] 孫飛,趙建平,王博.急性腦出血并發(fā)應(yīng)激潰瘍患者血漿及胃酸中胃動素水平的研究.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(23):3490-3491.

        [2] 楊建學(xué),李曉芳,王金梁.奧美拉唑聯(lián)合蒙脫石散預(yù)防重癥腦卒中并發(fā)應(yīng)激上消化道出血.中國新藥與臨床雜志,2003,22(4):226-227.

        [3] 劉連起,邱小輝.高血壓腦出血合并消化道出血34例臨床分析.農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2006,28(1):26-27.

        [4] 馬國忠,胡松亮,肖輝亮,等.腦出血后不同劑量甘露醇脫水治療與預(yù)后關(guān)系.海南醫(yī)學(xué),2007,18(10):158-159.

        [5] 王龍安.急性腦血管病與消化道出血關(guān)系研究.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(20):2775-2776.

        [6] 袁蓮芳,薛興亞.165例腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍的調(diào)查及預(yù)防.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(5):142-143.

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