王巖

在70歲以上的冠心病患者經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)安全可靠，2006/2010年筆者通過與股動脈徑路比較，探討老年人經(jīng)橈動脈穿刺行PCI術(shù)的安全性及有效性，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為冠心病治療的重要手段之一，其穿刺途徑常經(jīng)股動脈穿刺，但是此法需要24 h臥床并采取被迫體位，易發(fā)生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥。而橈動脈由于周圍沒有重要的神經(jīng)和血管，穿刺成功率高。近年來，在臨床上已逐步應(yīng)用，避免了經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后長時間臥床引起的多種并發(fā)癥。經(jīng)橈動脈途徑直接經(jīng)皮冠狀動脈介入診療已經(jīng)證明較經(jīng)股動脈介入診療，具有痛苦小，局部出血和血管并發(fā)癥少，住院時間短，尤其是術(shù)后不須停用肝素抗凝治療等諸多優(yōu)點，在日本等一些國家和我國幾個心臟中心已成為常規(guī)途徑［1］。但由于股動脈穿刺成功率高及操作過程相對容易，大部分醫(yī)院(尤其是基層醫(yī)院)仍選用經(jīng)股動脈途徑行冠脈造影和介入治療。本文通過比較探討經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入診療的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年1月在我科住院治療，已行冠脈造影或介入治療的患者共780例，隨機分為經(jīng)橈動脈途徑行組(A組)380例，平均年齡(78±7.3)歲;經(jīng)股動脈途徑組(B組)400例，平均年齡(77±7)歲。兩組在性別、年齡、病情特點、術(shù)前處理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部患者術(shù)前給與阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg口服。橈動脈組患者均為Allen試驗陽性，且橈動脈搏動清楚，腕部血管走行無異常。股動脈組患者搏動無減弱，無局部雜音，髂動脈過度迂曲者應(yīng)用長動脈鞘管。

1.2 方法 經(jīng)橈動脈組:患者平臥手術(shù)臺上，選擇右側(cè)橈動脈橈骨莖突上2 cm為穿刺點，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml首先進行皮內(nèi)注射局部麻醉，用橈動脈穿刺針穿刺橈動脈成功后送入導(dǎo)絲，再用1%利多卡因3 ml充分麻醉穿刺點周圍至橈動脈皮下組織并經(jīng)導(dǎo)絲插入6F橈動脈鞘，肝素3 000 u、硝酸甘油200 mg，由動脈鞘側(cè)管注入，再送入5F左、右共用型橈動脈型冠脈造影導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影，需行介入治療者，器械據(jù)病變情況選擇，導(dǎo)絲均選泥鰍超滑導(dǎo)絲。術(shù)畢即可拔管拔鞘，直接加壓包扎，12 h后撤除繃帶。經(jīng)股動脈組:選擇右股動脈、腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點，碘伏消毒，利多卡因5～8 ml皮內(nèi)、皮下注射局部麻醉。穿刺右股動脈，導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入6F動脈鞘，經(jīng)側(cè)管注入肝素3 000 u，再分別插入6F造影導(dǎo)管至左、右冠狀動脈開口行冠脈造影，需行介入治療者，器械據(jù)病變情況選擇。只行冠脈造影的患者術(shù)畢拔管拔鞘，壓迫止血15～30 min，加壓包扎，術(shù)后右腿制動，24 h后撤除繃帶。介入治療的患者，術(shù)后4～6 h根據(jù)活化部分凝血酶時間(APTT)酌情拔管;局部人工壓迫15～30 min，至?xí)簳r去除壓力無出血，以無菌紗布覆蓋上壓紗布卷，彈力繃帶加壓包扎3～6 h后撤沙袋，24 h后去除繃帶，術(shù)側(cè)下肢制動6～12 h。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均觀察手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)操作時間并進行對照研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率:兩組患者中性別、年齡、危險因素、冠狀動脈病變類型、范圍、程度、指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲、球囊、支架到位情況、術(shù)后殘余狹窄程度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組380例患者中361例獲成功，手術(shù)成功率95%，其中15例造影鋼絲通過頭臂干困難，囑患者深吸氣或改泥鰍導(dǎo)絲均獲成功，5例前三叉病變考慮必須行雙球囊對吻改換7F鞘管獲成功。未成功病例中4例因下級醫(yī)師練習(xí)穿刺未成功，導(dǎo)致橈動脈痙攣，反復(fù)穿刺仍未成功;6例造影鋼絲通過困難，通過鞘管注入造影劑發(fā)現(xiàn)其中4例為橈動脈近段嚴重扭曲，另2例為尺動脈優(yōu)勢(上述造影未成功病例均改股動脈途徑獲得成功);4例因右冠狀動脈病變復(fù)雜導(dǎo)致JR指引導(dǎo)管支撐不足，換XBRCA及AL均未成功，5例CTO病變未成功，4例病變太硬球囊擴張困難而放棄。A組400例患者中384例獲成功，手術(shù)成功率96%，其中3例髂動脈扭曲用泥鰍導(dǎo)絲獲成功，5例髂動脈扭曲換長鞘后成功。未成功病例中2例髂動脈扭曲改泥鰍導(dǎo)絲和長鞘均未成功，改橈動脈途徑獲得成功，2例腹主動脈嚴重扭曲導(dǎo)致造影導(dǎo)管隨之扭曲而操作導(dǎo)管困難，造影結(jié)束后改橈動脈途徑PCI獲成功，4例CTO病變未成功。兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。穿刺部位并發(fā)癥:B組中術(shù)后穿刺局部疼痛不適3例，對癥處理后好轉(zhuǎn);形成小血腫1例，經(jīng)重新包扎于數(shù)小時內(nèi)好轉(zhuǎn);局部皮下小范圍瘀斑3例，未特殊處理均3 d內(nèi)消失;患者無特殊局部不適，故未行超聲檢查確診有無橈動脈閉塞;未見前臂骨筋膜室綜合征等嚴重局部并發(fā)癥發(fā)生。A組腰痛、腹股溝處疼痛6例，其中2例皮下注射止痛藥物后好轉(zhuǎn);迷走神經(jīng)反射2例，予阿托品靜脈注射后好轉(zhuǎn);皮下血腫然后轉(zhuǎn)變成瘀斑6例，單純瘀斑2例，假性動脈瘤3例，未予特殊處理均好轉(zhuǎn);未見后腹膜大出血、動靜脈瘺等嚴重局部并發(fā)癥發(fā)生。A組和B組穿刺局部并發(fā)癥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。兩組PCI過程中均無死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞等嚴重并發(fā)癥，半年內(nèi)患者回院或電話隨訪心血管嚴重不良事件(MACE)發(fā)生率亦無統(tǒng)計學(xué)差異。操作時間:平均CAG操作時間B組(16.6±7.4)min，A 組(14.1±5.5)min，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組平均CAG操作時間仍比A組有稍長趨勢。

3 討論

1989年Campeau首次報道經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影(TRCAG)以來，TRCAG及經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療(TRI)技術(shù)、器械不斷成熟與改進，使TRCAG和TRI被越來越多的心血管介入醫(yī)生接受。從解剖上看，橈動脈位置較表淺而容易觸摸并可提高穿刺成功率;其外側(cè)有橈骨莖突而容易壓迫止血;橈動脈周圍無重要血管和神經(jīng)，不易造成血管和神經(jīng)的損傷;前臂和手掌由尺橈動脈雙重供血，即使因橈動脈相對股動脈較細小而可能會閉塞，亦不會引起前臂和手掌的缺血。且術(shù)后活動不受限制，患者易于接受，術(shù)后可立即拔管尤其對不宜或不能堅持臥床患者，經(jīng)橈動脈途徑有經(jīng)股動脈途徑更明顯的優(yōu)勢。經(jīng)橈動脈途徑具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、局部并發(fā)癥少、不需強制臥床、可連續(xù)使用肝素等優(yōu)點，成功率及操作時間與經(jīng)股動脈途徑相似，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低經(jīng)股動脈徑路是行CA G和PCI的經(jīng)典途徑，但不是最理想的入路，局部損傷可導(dǎo)致血腫，腹膜后血腫，假性動脈瘤手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且長時間臥床制動可導(dǎo)致患者嚴重不適，腰痛、尿潴留、深靜脈血栓形成，住院時間長等痛苦［2］，術(shù)后采用手工壓迫止血也大大增加了醫(yī)護人員的工作量，血管閉合器系統(tǒng)能夠縮短止血時間，并可減輕醫(yī)生工作負擔(dān)，但價格昂貴且無法降低血管并發(fā)癥［3］。

因此，經(jīng)橈動脈入路行CA G和PCI是診療方法的一次重要創(chuàng)新，該方法安全有效，由于橈動脈位置表淺，無重要血管神經(jīng)伴行，管徑細、易于壓迫止血，術(shù)后并發(fā)癥較少，且術(shù)后立刻拔除鞘管，無需臥床制動，可有效地減少經(jīng)股動脈入路產(chǎn)生的不良影響，因此被越來越多的介入醫(yī)生和患者接受［4］。

本結(jié)果還顯示，橈動脈組動脈穿刺時間雖長于股動脈組，但由于術(shù)后包扎所用時間較短，因而兩組總的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本資料X線曝光時間顯著延長，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是表明了經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)需要術(shù)者提高技術(shù)熟練程度，維護患者和術(shù)者的身體健康。橈動脈組造影劑用量有增多的趨勢，無統(tǒng)計學(xué)差異，對老年患者可能會增加腎臟負擔(dān)，損害腎功能，易導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生。因此術(shù)前對老年患者腎功能評價，術(shù)前術(shù)后進行水化治療均有利于減少造影劑對腎臟的損害。本結(jié)果表明在老年冠心病患者中開展經(jīng)橈動脈途徑

冠脈介入治療有較大的臨床價值，但是，橈動脈途徑穿刺失敗率高，曝光時間長［1-4］。

［1］Onnor CM，F(xiàn)riesinger C.Aging and the heart.In:TopolE.Textbookof cardi-ovascularmedicine.Ph iladel phia:Lippin cot tRaven Pub-lishers，1998:817-840.

［2］周玉杰，馬長生，霍勇，等.經(jīng)橈動脈冠心病介入治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:26-37.

［3］Nikolsky E，Mehran R，Halkin A，et al.1Vascular complication associated with ateriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures:a metaanalysis.J Am Coll Cardiol，2004，44(6):1200-1209.

［4］許志亮，曹蘭菊，毛巧玲，等.基層醫(yī)院開展經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)的臨床體會.臨床薈萃，2005，20(23):1349-13501.