王輝

凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱之為肩難產。肩難產是產科嚴重的并發(fā)癥。處理不當會給母嬰特別是新生兒造成嚴重損傷，如臂叢神經(jīng)損傷、骨折、重度窒息等。因此正確處理肩難產非常重要［1，2］。我院自2004年10月至2010年12月發(fā)生肩難產27例，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我科2004年10月至2010年12月頭位經(jīng)陰道分娩者共17321例，發(fā)生肩難產27例，應用屈大腿法3例、勾腋窩牽引法3例、屈大腿法+旋肩法6例、屈大腿法+抽后臂法5例、屈大腿法+勾腋窩牽引法10例。胎頭至胎體娩出時間為2～5 min，發(fā)生新生兒重度窒息2例，無臂叢神經(jīng)損傷和骨折，無死亡病例;產婦年齡24～38歲，初產婦11例，經(jīng)產婦16例;孕周38～42+5周，產力差13例，胎吸助產13例，產鉗助產1例。新生兒體重2500～5100 g;肩難產診斷標準:根據(jù)spong等提出的用胎頭娩出后至胎肩娩出時間超過60s時即診斷為肩難產。

1.2 勾腋窩牽引法 產婦屈膝髖雙足蹬在產床腿架上或取屈大腿位，術者伸手入陰道內，查明胎背方向胎肩高低。若為前肩嵌頓后肩已入骶窩且無胎臂背伸時，用食指和中指從胎兒背側伸入后腋窩沿骶骨弧方向緩慢用力向下牽引，同時稍向胎胸方向施壓，可使后肩下降前肩入盆。前肩入盆后令產婦屏氣用力助手可抱扶胎臀輕輕宮底加壓，術者繼續(xù)向下牽引至后肩娩出。作用機理為勾腋窩向下牽引并稍向胎胸方向施壓時，可使胎兒肩峰上抬、后肩內收，縮小雙肩徑;胎臂背伸時因手指不能從后腋窩伸入，因此無法使用。

2 結果

本組27例，6例新生兒出生后經(jīng)顱腦CT檢查及定期隨訪，2例鎖骨不安全性骨折，給予對癥處理，均預后良好，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，本組產婦均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 分娩前 預防肩難產的最好辦法是能夠準確判斷并可早期發(fā)現(xiàn)，在肩難產發(fā)生之前以剖宮產結束分娩［3］:做好產前檢查，根據(jù)孕婦宮高、腹圍外，還應據(jù)先露部高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少，正確估計胎兒的體重;預測胎兒體重大于4000 g的應結合孕婦的身高骨盆情況進行綜合分析，將檢查結果報告醫(yī)生，為醫(yī)生選擇分娩方式提供可靠依據(jù);根據(jù)B超檢查與臨床實際宮高腹圍測量結果的差異，正確分析，判斷胎兒的大小，可預防肩難產的發(fā)生;注意孕期母體體重的增長情況，合理指導飲食;要求助產者有著豐富的臨床經(jīng)驗，助產者應善于識別及警惕誘發(fā)肩難產的各種因素，熟悉其處理手法，同時應掌握好新生兒復蘇搶救的準備工作。

3.2 分娩時 肩難產發(fā)生突然，一旦發(fā)生應迅速采取助娩措施，切忌驚慌失措、盲目牽拉胎頭胎頸和推壓宮底?？s短胎頭娩出后至胎肩娩出的時間是減少新生兒窒息的關鍵，我們應嚴密觀察產程，凡產程延長特別是活躍期延長及第二產程處長者，應警惕肩難產的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，必要時需做充分的會陰切開;在胎頭娩出后，最好先讓胎頭自行復位，不必急于幫助胎兒行外旋轉或者過度外旋轉，易引起肩難產，凡胎頭復位后，鼓勵產婦屏氣用力;對胎頭行向上向下轉壓輕按的動作，使前肩得以松動，由恥骨聯(lián)合下娩出，可預防肩難產的發(fā)生;分娩時對突發(fā)肩難產應立即通知醫(yī)生，同時需多位助產者的協(xié)助，通知兒科及麻醉科醫(yī)生準備搶救。

3.3 肩難產助產法 屈大腿法可拉直腰椎及骶椎的突出，升高恥骨聯(lián)合，使母親用力的方向與骨盆入口平面方向一致，有效時正常的牽拉可娩出胎兒，但定要做到位，使大腿緊貼腹壁效果才好，需助手協(xié)助才能完成;壓前肩法是助手在恥骨聯(lián)合上方加壓，加壓的手作用于胎肩的后部手掌向下向側方持續(xù)用力，幫助胎肩內收并轉到斜徑上入盆，操作時動作需輕柔，使用不當或方向不正確均可導致嚴重的胎兒骨折及神經(jīng)損傷;旋肩法是使雙肩徑轉到骨盆斜徑上以利雙肩入盆，因wood法使雙肩徑增大，一般使用反wood法旋肩即在后肩的后面施加壓力，使后肩內收，可能縮小雙肩徑。Rubin旋肩法是在前肩的后部施力于肩胛骨，與壓前肩法作用相同，可與wood法合用。注意旋肩法一定要旋轉胎肩而不是胎頸及胎頭，否則易引起神經(jīng)損傷;抽后臂法是術者將手伸入陰道內抓取胎手，使沿前胸牽出而先行娩出后肩，前臂屈曲時易操作，否則會因胎手位置高，陰道操作空間小而致失敗，胎臂背伸時不能使用［4］。

3.4 勾腋窩牽引法 在肩難產的處理過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)肩難產前肩嵌頓但后肩已入骶窩，此時用勾腋窩牽引法直接向下牽引先娩后肩效果非常好。因后腋窩位置低，便于勾取易于操作，對產道損傷小;勾取后易用力，減少了新生兒窒息的發(fā)生;肩難產時常存在胎兒肥胖及產力差，即使胎肩已達盆底出肩有時也很困難，此時勾腋窩牽引用力配合宮底加壓先娩后肩成功率高，較牽拉強壓胎頭胎頸更為安全，可有效降低產傷的發(fā)生;但宮底加壓必須在雙肩均入盆后，否則易引起神經(jīng)損傷及骨折。

3.5 分娩后 胎兒娩出后遵醫(yī)囑根據(jù)新生兒出生時Apgar評分情況進行相應處理;分娩后重點檢查軟產道，進行常規(guī)處理以及縫合和產后護理;及時準確并完整地書寫分娩記錄;肩難產在于預防及預測，對助產人員的工作經(jīng)驗提出了很高的要求，要求助產人員的思路清晰，積極采取急救措施，確保胎兒及產婦的安全。

［1］陳惠池.肩難產的預防與處理.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(2):93-94.

［2］鄒瓊瑤.肩難產16例助產分析.中國誤診學雜志，2010，10(14):3285.

［3］張玉靜.肩難產43例助產體會.中國醫(yī)療前沿，2010，15.

［4］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:124-125.