蘇世奇

跟骨是足弓重要組成部分。足弓具有彈吸收震蕩、負(fù)重、行走和維持身體平衡的功能。跟骨骨折破壞了足弓結(jié)構(gòu)，如處理不當(dāng)，將會帶來嚴(yán)重功能障礙［1］。2007年1月至2009年12月，我們共手術(shù)治療跟骨骨折18例，效果滿意，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男14例，女4例，年齡19～64歲，平均32.6歲;左側(cè)10例，右側(cè)8例。脊椎骨折1例。受傷原因:高處墜落傷16例，車禍2例;臨床表現(xiàn):跟部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，不能行走。查體可見足底扁平、畸形，局限性壓痛，跟骨橫經(jīng)較健側(cè)增寬。所有病例均踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、斜位和跟骨軸位X線拍片，同時進(jìn)行CT重建。按Sanders分型［2］:Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。均在傷后10～20 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 取側(cè)臥位，患足在上。硬外麻醉，采用標(biāo)準(zhǔn)足跟上外“L”形切口，切開皮膚、皮下至跟骨骨膜。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣，用3枚2.0 mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭、舟狀骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位;同時用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)插入撬撥，足跖屈復(fù)位;恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohler's和Gissane's角。并行跟骨內(nèi)外側(cè)對向擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨置骨。骨折復(fù)位滿意者，用克氏針臨時固定，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，術(shù)中攝片檢查復(fù)位情況，選擇術(shù)前預(yù)定Y型或T型跟骨鋼板塑形，緊貼跟骨外側(cè)面行螺釘固定。全層縫合，置橡皮片引流48 h，局部加壓包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素及脫水藥物治療，抬高患肢。2～3周后拆線，3周后去除外固定石膏，不負(fù)重主動鍛煉;術(shù)后12～14周逐步負(fù)重行走。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，按膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)、穩(wěn)定程度及活動范圍等進(jìn)行綜合評分。(優(yōu)＞90分，良80～89分，中60～79分，差60分以下)。

2 結(jié)果

本組18例，優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)88.88%。并發(fā)癥:早期并發(fā)癥為早期切口皮緣壞死2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點(diǎn)和意義 跟骨是足部最大一塊跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)。跟骨有六面和四個關(guān)節(jié)面，其上方有三個關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面。三者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成距下關(guān)節(jié)。跟骨與距骨、足舟骨、第1～3楔骨和1～3趾骨及其連接而構(gòu)成內(nèi)側(cè)縱弓。又與骰骨和第4～5趾骨及其連接而構(gòu)成外側(cè)縱弓。內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓共同組成足弓。足弓是人體直立、行走、維持人體平衡的負(fù)重的裝置，可保護(hù)足底血管和神經(jīng)免受壓迫。足弓的結(jié)構(gòu)受損，可引起足弓塌陷。影響行走和平衡功能。

3.2 跟骨骨折手術(shù)治療要點(diǎn) 跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。對于波及距骨下關(guān)節(jié)跟骨骨折，以得到解剖復(fù)位為目的［1］。跟骨形狀不規(guī)則，與距骨有三個關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)。要達(dá)到完全解剖復(fù)位是有一定難度的。因此，掌握跟骨骨手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定要點(diǎn)是非常重要的。根據(jù)生物力學(xué)特點(diǎn)和功能，手術(shù)的關(guān)鍵在于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，恢復(fù)Bohler角及Gissane角、跟骨體的長度、寬度及高度。跟骨載距突在跟骨骨折中極少發(fā)生移位，可作為跟骨骨折內(nèi)固定的支撐點(diǎn)，提出了嚴(yán)重跟骨骨折的三點(diǎn)固定原則，三點(diǎn)為:跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆，在這三點(diǎn)固定可提高解剖復(fù)位的成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥

3.3 療效分析 目前，關(guān)于跟骨骨折的治療方法爭議較大。一般主張對于不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折僅用繃帶包扎固定，或管型石膏固定4～6周，即可功能鍛煉。對于波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，采用切開復(fù)位，固定、置骨充填復(fù)位后的間隙，使跟骨骨折的療效有了提高［1］。李豫明等［4］采用切開復(fù)位、取髂骨植骨，而不應(yīng)用內(nèi)固定治療塌陷性跟骨骨折37例45足，平均隨訪15個月，優(yōu)良率91.9%，本組優(yōu)良率為88.88%，而這幾乎相同。且并發(fā)癥較低。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:821-822.

［2］唐緒軍，劉樹民，賈古友，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的療效觀察.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，3(1):10-12.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts.Bone Joint Surg Am，1989，71(4):599-606.

［4］李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1):77-78.