洪藝鴛

顱腦損傷昏迷患者不能進食，容易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。早期足夠的營養(yǎng)支持對抑制能量儲備的喪失，減少各種并發(fā)癥、降低死亡率和促進神經(jīng)功能的恢復(fù)十分有利［1］，因此，臨床上常在患者病情較穩(wěn)定情況下，給予留置胃管鼻飼飲食，以提供足夠的熱量，避免消耗體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪，增強機體抵抗力，促進腦組織的恢復(fù)。現(xiàn)將護理體會終結(jié)如下。

1 臨床資料

以我院2008年1月至2010年5月收住的腦出血昏迷患者45例為對象，男26例，女19例，平均年齡41.5歲。鼻伺飲食最短7 d，最長90 d，30例行氣管切開術(shù)，鼻飼飲食期間出現(xiàn)消化道出血15例，腹泄16例，該16例腹泄患者大便培養(yǎng)無致病菌生長。

2 護理

體位昏迷患者應(yīng)盡量減少誤吸的可能，減少肺部感染發(fā)生率。應(yīng)將床頭抬高30°～40°，并至少保持鼻飼后1 h，并盡量減少其他護理操作。

2.1 置管留置胃管是管飼飲食的前提，但本組患者意識不清，已行氣管切開術(shù)，無吞咽運或吞咽運動減弱，胃管不易進入食管內(nèi)，而容易誤入氣管或盤曲于口腔，食管上段，導(dǎo)致置管失敗。因此，要成功置管，護士必須熟練掌握插管技術(shù)，充分潤滑導(dǎo)管，患者取仰臥位頭后仰，當(dāng)胃管插入15 cm時，用手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，使管道沿后壁滑行插入至預(yù)定的長度，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后固定管道。

2.2 鼻飼要素飲食 要素飲食不能用高溫蒸或煮、燒、可適當(dāng)加溫35°～40°，如天氣冷，可用60°熱水袋保溫，使用時用蒸餾水冷卻后稀釋所需要的濃度，還可適當(dāng)加入果汁或菜汁做調(diào)味。鼻飼時，應(yīng)從小劑量開始，防止要素食物初次進入胃腸道出現(xiàn)不良反應(yīng)。已經(jīng)打開的要素飲食在保鮮的冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完，否則細(xì)菌極易在要素飲食內(nèi)繁殖而使其變質(zhì)。

2.3 鼻飼量 應(yīng)從小劑量開始，第一天每2小時給500 ml電解質(zhì)溶液，第二天用稀釋后的要素飲食(加入等比例的水)，2小時1次，第三天可(2～3)h給要素飲食200～250 ml，鼻飼量和濃度均應(yīng)以循序漸近的原則進行，使患者胃腸道逐步適應(yīng)由普食到流食的過程。由氨基酸水解蛋白組成的要素飲食均含有氨基酸的特殊怪味，適合性差，故鼻飼飲食可添加菜汁、果汁作為調(diào)味劑。

鼻飼飲食的護理原則有7點:①鼻飼飲食可用導(dǎo)管或硅膠管，分?jǐn)?shù)次灌入;②鼻飼飲食的量開始宜少，待患者適應(yīng)后，再逐漸增加;③增加維生素C的攝入量，可采用新鮮果汁，如橘子、西紅柿汁等，并注意與奶液分別灌入，以防凝塊;④如患者消化不良時，可在奶液中加適量的酵母粉和乳酸;⑤鼻飼飲食的成分可根據(jù)病情及需要量隨時調(diào)整;⑥采用無菌操作，保證飲食清潔，導(dǎo)管應(yīng)煮沸消毒，飲食宜新鮮配制;⑦一次灌入的飲食溫度為38°～40°。

2.4 注入前后胃管的處理 灌注前必須抽吸胃管觀察胃液的顏色，檢查胃管的位置是否正確，見有胃液抽出后注入少量溫開水，然后注入食物，防止胃管移位注入的水或食物進入氣管而致患者窒息。灌注結(jié)束應(yīng)注入少量溫開水清潔管腔，避免食物積存在管腔內(nèi)變質(zhì)引起胃腸炎或堵塞管腔。

2.5 用后物品的處理 盛裝食物的容器每次用后必須清潔消毒。注射器清潔消毒后備用，需每天更換。

2.6 確保食物的質(zhì)量，掌握恰當(dāng)?shù)谋秋暳?注入的食物要新鮮配制，鼻飼飲食開始時，注入量宜少，灌注速度不宜過快，食物要求易消化，待患者適應(yīng)后再逐漸增加。做到定時定量，避免因一次注入量太多或間隔時間太短而引起消化不良。本組16例腹泄患者均發(fā)生管飼飲食后(2～5)d，大便培養(yǎng)無致病菌生長，因此，認(rèn)為與患者傷后胃腸功能紊亂有關(guān)。經(jīng)給予止瀉藥及調(diào)整胃腸功能藥物后癥狀緩解。

2.7 加強基礎(chǔ)護理 每天用朵貝氏液清潔口腔2次，合理安排各項操作時間，盡量避免在管飼飲食治療后進行翻身拍背及吸痰等操作，同時提高床頭30°～45°，防止胃內(nèi)食物返流，預(yù)防口腔感染和吸入性肺炎及其他并發(fā)癥。長期留置胃管者要每2周更換導(dǎo)管一次，并從另一側(cè)鼻孔插入，以減小對鼻黏膜的刺激。

2.8 并發(fā)消化道出血的護理干預(yù) 顱腦損傷的患者因丘腦下部及腦干受損后引起胃黏膜有刺激的藥物必須在注入流質(zhì)后方可注入，每次灌注前抽吸胃管，觀察胃液的顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有咖啡色或血性胃液，必須及時報告醫(yī)生，暫時停止管飼飲食，進行持續(xù)有效地胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予冰鹽水洗胃并注入云南白藥或凝血酶，配合全身止血藥物的應(yīng)用。同時密切觀察患者的面色、血壓、脈博、呼吸以及嘔吐及排便情況，必須迅速補充血容量，本組15例出血患者經(jīng)上述處理，消化道出血得到及時控制。

2.9 維持水、電解質(zhì)平衡 顱腦損傷的患者，因脫水治療而多有電解質(zhì)紊亂，因此，在管飼飲食間必須詳細(xì)記錄出入量，觀察尿量變化，尿量每天維持1500～2000 ml。觀察患者皮膚黏膜情況，定時檢查血液生化及電解質(zhì)情況，根據(jù)經(jīng)驗結(jié)果及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，在兩餐鼻飼之間注入100～150 ml溫開水或果汁，以補充水分。本組3例高氯高鈉血癥患者，經(jīng)及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，以及遵醫(yī)囑每2小時注入溫開水150 ml等，改善了高滲狀態(tài)，2例低鉀患者經(jīng)胃管注入10%氯化鉀口服液，使水電解質(zhì)得到及時糾正。

2.10 預(yù)防感染 昏迷患者長時間不由口進食，加上長期使用廣譜抗生素，腸道內(nèi)的菌群可能發(fā)生改變，容易導(dǎo)致真菌感染、腮腺炎等并發(fā)癥。應(yīng)加強口腔護理3次/d或及朵貝氏液擦洗口腔，必要時做口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，對癥給藥?；杳曰颊卟荒茏詣臃?，應(yīng)給予氣墊按摩床，增加按摩骨突部位次數(shù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生［2］。氣管切開者，應(yīng)加強無菌觀念，保持呼吸道通暢。痰溢粘稠者，應(yīng)隨時吸痰，每次吸痰需要更換吸痰管。注意觀察尿液顏色、量，如有尿液混濁，用1∶5000呋喃西林沖洗膀胱。

3 小結(jié)

胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前仍然是顱腦損傷重癥患者營養(yǎng)供給的首選途徑，因胃腸營養(yǎng)支持可改善和維持黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，符合人體消化功能的特點。另外，胃腸內(nèi)營養(yǎng)最經(jīng)濟。因此，護士在鼻飼飲食治療中必須熟練掌握技術(shù)及護理，嚴(yán)密觀察患者病情動態(tài)變化，檢測水、電解質(zhì)狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼飲食的原則及操作規(guī)程，確保食物的質(zhì)量，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

［1］史奎雄.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué).上海:上海交通大學(xué)出版社，2000:264.

［2］殷磊.護理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2006:301.