丁玉輝 趙清臣 樊立明 劉慈英

股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位，由于治療不當(dāng)，常引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者將終身殘廢［1］。我院自2000年2月至2009年10月共收治股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位16例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例。年齡20～45歲，平均35.2歲;左側(cè)6例，右側(cè)10例。交通事故傷12例，高處墜落傷4例。合并癥:合并股骨頸骨折和髖臼后壁骨折者1例，同側(cè)脛腓骨骨折2例，對側(cè)多發(fā)性肋骨骨折2例。16例股骨頭損傷均為有移位骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10 d，平均5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，均采用Kocher-Langenbeck入路，屈膝屈髖并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使之脫位，骨折塊留在髖臼內(nèi)與關(guān)節(jié)囊或股骨頭圓韌帶相連者，盡量保留其連續(xù)性，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)及骨折塊上的積血，直視下將較大骨塊嚴(yán)密對位，用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，在骨塊中心用合適鉆頭鉆孔，旋入可吸收螺釘，置釘方向盡可能由骨折塊垂直骨折線，以增強(qiáng)其固定力度，必要時(shí)旋入2～3枚，用埋頭器使釘尾內(nèi)陷，以保持股骨頭關(guān)節(jié)面平整。骨片較薄和較小者我們采用福愛樂醫(yī)用膠(FAL)細(xì)心涂抹原位粘附，盡可能恢復(fù)股骨頭的圓滑平整。股骨頭壓縮骨折者，將壓縮部位軟骨面撬起至解剖復(fù)位，缺損部分采用自體大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨填塞充實(shí)，選用FAL膠粘附后，旋入可吸收螺釘加固。合并股骨頸骨折者用鈦質(zhì)空心釘內(nèi)固定，髖臼后壁骨折行重建鋼板固定，大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管，行負(fù)壓引流，修復(fù)外旋肌群，逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引4周，應(yīng)用抗生素7～10 d，低分子肝素抗凝7 d，負(fù)壓引流2 d，4周后開始不負(fù)重主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，8～12周后根據(jù)X線片及髖關(guān)節(jié)疼痛情況決定負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組16例，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后攝X線片示:股骨頭圓滑，骨折塊均得到解剖復(fù)位。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13個(gè)月，根據(jù)X線檢查髖關(guān)節(jié)間隙、股骨頭形狀、頭臼吻合;患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)、負(fù)重情況、疼痛等綜合評(píng)價(jià):優(yōu)8例、良4例、可3例、差1例，優(yōu)良率75%。所有病例均未出現(xiàn)可吸收螺釘斷裂、異物反應(yīng)、骨塊移位、深部感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制 股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位，多為較強(qiáng)的間接暴力所致，可單獨(dú)股骨頭骨折，亦可合并髖臼或股骨頸骨折。股骨頭損傷分為劈裂骨折和壓縮骨折［1］。前者為驟來暴力作用于下肢，使股骨頭和髖臼后上緣產(chǎn)生猛烈撞擊，股骨頭骨折線呈冠狀面走行或伴有髖臼后壁骨折，此時(shí)關(guān)節(jié)囊和后壁骨折塊仍相連。后者為股骨頭撞擊髖臼壁所致股骨頭壓縮凹陷，表現(xiàn)為股骨頭松質(zhì)骨壓縮和關(guān)節(jié)軟骨面塌陷，股骨頭凹陷為股骨頭的血管損傷和細(xì)胞直接損傷死亡［2］。

3.2 影像學(xué)技術(shù)對診斷和治療有重要意義 影像學(xué)技術(shù)是骨質(zhì)損傷的主要檢查方法。在骨折的診斷和治療中具有重要的指導(dǎo)意義。髖關(guān)節(jié)正位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片是股骨頭骨折的首選檢查，可提供比較準(zhǔn)確的診斷依據(jù)［3］。CT掃描則能明確骨折的部位、移位、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有無骨碎片等情況，提高診斷率［4］。CT圖像三維圖像能重建骨盆立體輪廓，可清晰地顯示骨折線的走行方向，骨折塊的大小、形態(tài)及移位情況，對骨折分類、手術(shù)指征、手術(shù)方案設(shè)計(jì)及內(nèi)固定方法選擇等具有較高價(jià)值［5］。本組患者常規(guī)作CT檢查，部分行三維CT重建，無1例漏診。

3.3 內(nèi)固定材料選用 可吸收釘為聚乙交酯(PGA)和聚丙交酯(PLLA)，有良好的組織相容性;植入人體后可自行發(fā)生力學(xué)變化，產(chǎn)生收縮力量而起到自動(dòng)加壓作用，增加了固定強(qiáng)度;其力學(xué)強(qiáng)度平均可保持半年，符合骨折愈合時(shí)間，且在體內(nèi)12周后機(jī)械強(qiáng)度逐漸減弱，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)至骨組織，減少和消除應(yīng)力遮擋，有利于骨折愈合;且無金屬刺激和腐蝕作用;骨折愈合后無需再二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減小患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？晌章葆攦?nèi)固定后患者行放射性影像學(xué)檢查，不干擾其圖像真實(shí)性及清晰度。福愛樂醫(yī)用膠(FAL)近幾年已廣泛應(yīng)用于臨床，約2～6 s即可固化成膜，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有牢固的拉力作用，體內(nèi)噴涂使用2～4周降解，降解物為無害小分子，吸收排除體外。股骨頭骨折小的骨碎片和骨塊小于股骨頭1/3者，在諸多文獻(xiàn)上主張切除，我們采用福愛樂醫(yī)用膠準(zhǔn)確粘附每一骨碎片，最大限度地恢復(fù)了股骨頭的圓滑性。

總之，股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。切開解剖復(fù)位內(nèi)固定和早期功能鍛煉可提高臨床治療效果。

［1］萬仲梅，張藝平，申明高，肖軍德.手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭與髖臼骨折的體會(huì)，2008，21(9):672-673.

［2］曹啟勇，吳新寶，朱仕文，等.髖臼骨折合并股骨頭損傷的診治.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(11):1012-1014.

［3］王樹金，李云龍，陳建紅，等.后側(cè)入路治療髖臼骨折.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(1):56-58.

［4］劉璠，保國鋒，朱文鐸，等.不同影像學(xué)檢查在髖臼骨折診斷中的價(jià)值.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(4):310-313.

［5］王綱，李紹林，裴國獻(xiàn).CT三維重建在髖臼骨折診斷治療中的作用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(10)，1092-1095.