楊子軍 呂達(dá) 李偉忠 尹家鵬 王磊

直腸癌是常見的惡性腫瘤，好發(fā)于中下段直腸，其中低位直腸癌在直腸癌中所占比例較高，約占70%。全直腸系膜切除術(shù)(TME)同時(shí)應(yīng)用雙吻合器(DST)技術(shù)的出現(xiàn)，使直腸癌手術(shù)效果大為改觀。我院自2002年12月至2008年12月按TME原則同時(shí)應(yīng)用雙吻合器技術(shù)為286例中低直腸癌患者施行直腸前切除端端吻合術(shù)，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組286例，男134例，女152例。平均年齡61.4歲。癌組織學(xué)分型:高分化腺癌48例，中分化腺癌92例，低分化腺癌134例，黏液腺癌12例。Dukes A期88例，B期67例，C期131例。術(shù)中證實(shí)癌灶位于齒狀線以上5 cm以內(nèi)者202例，占70.63%。乙狀結(jié)腸、直腸吻合口距齒狀線5 cm以內(nèi)者271例，占94.76%。

1.2 手術(shù)方法 探查腹腔后，直視下以電刀銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面。不論腫瘤位置高低，均在腹主動脈分叉下骶骨前方顯露骶前植物神經(jīng)叢，沿髂前血管和神經(jīng)淺面，將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜包繞的腫瘤及直腸周圍系膜分離至肛提肌平面。要點(diǎn)將覆蓋著脂肪瘤樣系膜表面的臟層筋膜完整切除，包括直腸前面的Waldeyer筋膜一并切除。直腸側(cè)韌帶的處理:采用電刀在直腸與髂內(nèi)血管之間銳性切割，其內(nèi)走行的直腸中動脈可用電凝止血，一般無須鉗夾結(jié)扎。切除直腸系膜距癌腫下緣不少于5 cm，確保切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂。游離腸管至腫瘤病灶遠(yuǎn)側(cè)達(dá)3 cm以上，于至少2 cm處鉗夾可旋轉(zhuǎn)直線型55 mm閉合器。貼閉合器近側(cè)切斷直腸，然后用29 mm或33 mm圓形吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合術(shù)。通過肛門注入生理鹽水150 ml，擴(kuò)肛后如隨生理鹽水有新鮮血或凝血塊自肛門流出說明吻合口出血，應(yīng)經(jīng)肛門或腹腔縫合止血。盆腔內(nèi)注生理鹽水，肛門注入空氣100 m l，經(jīng)過腹部輕擠壓吻合口部位腸管，如有瘺氣，立即加以縫合。

2 結(jié)果

①本組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)中出血量約40～250 ml。術(shù)中吸盡腹腔沖洗液，術(shù)后24 h骶前引流量80～700 m l。②并發(fā)癥:本組吻合口瘺10例，占3.50%，均經(jīng)局部沖洗痊愈。無直腸陰道瘺。術(shù)后2例發(fā)生吻合口狹窄，占0.70%，經(jīng)括肛治療后痊愈。③復(fù)發(fā)情況及存活率 :本組隨訪256例(89.51%)，失訪30例，平均隨訪時(shí)間24個(gè)月(12-60個(gè)月)。局部復(fù)發(fā)6例，均為Dukes C期患者，4例再行Miles術(shù)。2例侵襲盆底者行結(jié)腸造口術(shù)，總的局部復(fù)發(fā)率為2.34%。術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例，均為Dukes C期患者(肝轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例，均帶瘤生存)。全組3年總存活率100%，無瘤存活率96.48%(247/256)。④術(shù)后肛門功能:本組肛門收縮力良好，術(shù)后1～2個(gè)月，隨訪256例，118例(46.09%)伴便頻、便急、排便和排氣辨別障礙等癥狀。其中偶漏稀便17例，經(jīng)常漏稀便2例，術(shù)后肛門功能隨時(shí)間逐漸改善。術(shù)后1年隨訪249例，211例排便1-3次/d;35例排便4-5次/d;3例排便7～8次/d。根據(jù)Williams分級標(biāo)準(zhǔn)，肛門控便功能Ⅰ級(完全自制)240例;Ⅱ級(排氣失禁)7例;Ⅲ級(偶漏稀便)2例;無Ⅳ級(經(jīng)常漏稀便)及Ⅴ級(經(jīng)常漏稀便級成形便)病例。⑤術(shù)后自主排尿時(shí)間及性功能情況:術(shù)后平均導(dǎo)尿時(shí)間為60 h，最大尿意尿量平均400 ml，殘余尿量平均28 ml。術(shù)后隨訪60歲以下男性患者62例，完全勃起者49例(79.03%)，勃起不充分者10例(16.13%);能正常射精者47例(75.81%)，射精不完全者9例(14.52%)。隨訪60歲以下女性患者66例，有正常性功能者59例(89.39%)。

3 討論

TME手術(shù)徹底切除了包括病灶在內(nèi)的直腸系膜，較傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)相比擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍，但術(shù)中出血量及術(shù)后骶前引流量卻較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。主要是因?yàn)門ME手術(shù)是在直視下沿直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面銳性分離。而傳統(tǒng)手術(shù)在解剖層次不甚清楚的情況下采用鈍性分離，壁層筋膜極易被撕破，引起骶前靜脈出血。按TME原則因解剖層次清楚、創(chuàng)傷小、出血少，同時(shí)也降低了盆腔內(nèi)感染的機(jī)會。本組直腸、乙狀結(jié)腸端端吻合均采用雙吻合器吻合。DST具有操作簡便，吻合成功率高，手術(shù)安全和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

采用TME術(shù)式應(yīng)用雙吻合器技術(shù)時(shí)，吻合口瘺是其存在的問題。本組吻合口瘺10例，占3.50%，均經(jīng)局部沖洗痊愈，遠(yuǎn)比手縫合的10%低。造成吻合口瘺的原因同手法縫合相似，其原因?yàn)?①吻合口張力過大，既影響局部血供，又會產(chǎn)生一種使吻合口裂開的潛在的作用力。②患者肥胖，一般情況差，合并糖尿病以及術(shù)前化療等。③使用吻合器操作不熟練，如退出吻合器的角度或力量不當(dāng)，腸腔小而使用的吻合器口徑過大等。吻合后切割圈不完整或中斷或未切斷強(qiáng)行退吻合器撕裂吻合口再修補(bǔ)，也是造成吻合口瘺的原因之一。

直腸癌中約65%～80%的病例存在直腸周圍的局部病變，這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。系膜內(nèi)播散是指系膜中有癌灶分布但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，發(fā)現(xiàn)癌灶在系膜中的播散最遠(yuǎn)可達(dá)4.0 cm［1］。直腸癌患者即使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直腸系膜內(nèi)也常有癌細(xì)胞巢。因此TME手術(shù)完整切除了直腸系膜，有效地去除直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的根源。如果直腸系膜切除不完全導(dǎo)致其殘留，則是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要來源。TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯下降［2］。TME術(shù)式同時(shí)應(yīng)用雙吻合器技術(shù)使低位直腸癌保肛率大大提高。

TME強(qiáng)調(diào)直視下銳性分離直腸系膜，更容易發(fā)現(xiàn)和保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，使患者術(shù)后排尿功能及性功能顯著改善。本組部分患者術(shù)后功能恢復(fù)不令人十分滿意。我們認(rèn)為盆腔植物神經(jīng)中的交感和副交感神經(jīng)共同構(gòu)成骨盆神經(jīng)叢后發(fā)出的支配各個(gè)器官的神經(jīng)纖維非常纖細(xì)，稍不注意即可損傷;此外，術(shù)中神經(jīng)的過度牽拉、高頻電刀熱效應(yīng)的釋放造成對神經(jīng)的影響等可能是這部分患者雖然保留了神經(jīng)，術(shù)后功能的保留卻不理想的原因。本組留置導(dǎo)尿時(shí)間較常規(guī)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而取下尿管后，未發(fā)生尿潴留現(xiàn)象。

總之，按TME原則應(yīng)用DST對于低位直腸癌患者安全、可靠，既可提高患者的生活質(zhì)量，又達(dá)到了直腸全系膜切除的腫瘤根治性目的。

［1］ 邱輝忠.雙吻合器技術(shù)在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(1):47．

［2］ 張明德.直腸癌前切除吻合口瘺發(fā)生原因分析及預(yù)防.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000，7(5):31．