孫亮洲 張敏

急性闌尾炎是妊娠期婦女的最常見的非婦產(chǎn)科急腹癥之一，可以發(fā)生在妊娠的任一周期。發(fā)病率在0.1% ～0.3%。由于妊娠的特殊生理變化增加了診斷難度，同時(shí)病情發(fā)展亦較快，易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。妊娠晚期闌尾炎穿孔率明顯增高，是非妊娠期的1.5～3.5倍。細(xì)菌感染時(shí)的內(nèi)毒素血癥亦可能導(dǎo)致胎兒缺氧、甚至胎死腹中，威脅母子安全。因此，妊娠合并急性闌尾炎早期診斷、正確處理極為重要。我科采用手術(shù)方法來治療妊娠合并闌尾炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年月01月至2011年01月本科室收治妊娠合并闌尾炎22例。年齡27～38歲。平均32.5歲，早期妊娠8例，中期妊娠9例，晚期妊娠5例。其中經(jīng)孕2例。病程最短2 d，最長4 d。有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史5例。伴惡心，嘔吐8例。表現(xiàn)有腰痛6例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高。術(shù)前診斷均明確。

1.2 手術(shù)方法 22例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。其中19例為入院后即行手術(shù)治療，3例中晚期妊娠入院后經(jīng)3 d保守治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。手術(shù)體位:早期妊娠取平臥位，中晚期妊娠可取左側(cè)臥位。切口的選擇:早期妊娠取麥?zhǔn)锨锌诨驂和袋c(diǎn)最明顯處斜切口，中晚期妊娠多取右腹直肌旁直切口。對于腹腔有膿液的予吸盡之后可予甲硝唑液體做局部沖洗，但不可做廣泛腹腔沖洗。

2 結(jié)果

22例患者手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后無流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎等并發(fā)癥的發(fā)生。全部治愈出院。闌尾標(biāo)本病理，1例為慢性闌尾炎，其余均為急性化膿性闌尾炎

3 討論

急性闌尾炎是妊娠期婦女的最常見的非婦產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)病率在0.1% ～0.3%［1］。但妊娠晚期闌尾炎穿孔率明顯增高，是非妊娠期的1.5～3.5倍［2］。由于盆腔器官充血，內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變以及大網(wǎng)膜被增大的子宮往中上腹腔推移的原因，闌尾的炎癥較難以被網(wǎng)膜包裹，故發(fā)展很快，易發(fā)生壞死穿孔，易造成彌漫性腹膜炎。若腹腔內(nèi)炎癥波及子宮，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮。細(xì)菌感染時(shí)的內(nèi)毒素血癥亦可能導(dǎo)致胎兒缺氧、甚至胎死腹中，威脅母子安全。因此，妊娠合并急性闌尾炎早期診斷、正確處理極為重要。

本病的診斷主要依靠詳細(xì)的病史詢問。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。腹痛是妊娠期急性闌尾炎的最主要的癥狀。本組22例妊娠期發(fā)生的急性闌尾炎都有不同程度的右下腹痛癥狀。值得注意的是，隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮增大，闌尾的位置也將隨之上移，因此腹部壓痛的部位可有較大差異。妊娠3月，闌尾基底部位于髂嵴下二橫指。5個(gè)月后達(dá)髂嵴水平。8個(gè)月后達(dá)髂嵴上二橫指。分娩后10日始返回原處［3］。急性闌尾炎時(shí)，腹痛可伴隨消化道癥狀。本組患者有8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、等胃腸道癥狀，需要與早孕反應(yīng)相鑒別。發(fā)熱可見于部分患者，本組有16例有發(fā)熱，體溫在38.5以下。本病的體征主要為右側(cè)下腹部至中腹部的壓痛和反跳痛。妊娠后期闌尾往往為脹大的子宮覆蓋，腹壁的觸痛可能不明顯。而后腰部則可能有觸痛。有時(shí)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎因子宮將前腹壁掀起之故，前壁可既無壓痛亦無肌緊張，而觸痛僅限于兩側(cè)［3］。有兩種方法可以用來鑒別壓痛是否是闌尾炎癥引起:①Bryan試驗(yàn):患者平臥位時(shí)找到壓痛點(diǎn)，囑患者右側(cè)臥位若疼痛加劇提示疼痛非子宮的疾病所致。②Aldez試驗(yàn):檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，患者取左側(cè)臥位，使子宮傾向左側(cè)，如壓痛較仰臥位時(shí)更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大?？勺鳛閰^(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。血常規(guī)檢查，與一般的急性闌尾炎相同，白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高極為常見，本組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高。本組病例提示，根據(jù)患者的癥狀，體征和血常規(guī)檢查，22例患者在人院時(shí)即得到了確診。若診斷存在困難，可嘗試使用B超來協(xié)助診斷有文獻(xiàn)指出B超的敏感性高達(dá)93.8%［4］。

妊娠合并急性闌尾炎的治療方法包括手術(shù)治療和抗感染保守治療兩種方法。手術(shù)治療為首選的治療方法。國外目前多用腹腔鏡的方法來切除闌尾，一般在20周前采用。開腹手術(shù)則可以在任何孕周均可［5］。切口一般取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨驂和袋c(diǎn)最明顯處斜切口或右腹直肌旁探查切口。手術(shù)要力爭簡單有效，要吸盡腹腔內(nèi)的膿性液體及分泌物，不可做全腹腔沖洗，盡量避免放置腹腔引流管。中晚期妊娠可采取偏左側(cè)臥位使子宮傾向左側(cè)以利尋找闌尾及手術(shù)操作。手術(shù)過程中要注意保護(hù)妊娠子宮，盡量避免不必要的刺激，防止早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生。手術(shù)前后要和婦產(chǎn)科醫(yī)生密切合作，確保孕婦和胎兒的安全。術(shù)后要選用對胎兒無不良反應(yīng)的抗生素如頭孢類，避免用氨基甙類抗生素。術(shù)后可給予黃體酮，硫酸鎂等抑制宮縮的藥物預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)。由于本病的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是由于延誤手術(shù)時(shí)機(jī)造成，故急性闌尾炎不論處于妊娠哪一階段均需立即手術(shù)治療，早期切除闌尾是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的最好方法。急性闌尾炎如發(fā)生穿孔，高熱，毒血癥等并發(fā)癥，將會(huì)嚴(yán)重威脅胎兒與產(chǎn)婦的生命安全。因此，保守治療僅僅適用于早期癥狀較輕，診斷不明確的患者。對于診斷明確，癥狀和體征嚴(yán)重的患者，不論妊娠周期如何，手術(shù)治療均為首選的治療方法。對于臨產(chǎn)期的急性闌尾炎，如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除病變闌尾。

［1］ 王長麗，牛秀敏．產(chǎn)科急癥病例精選．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:246-250．

［2］ 鄭懷美．婦產(chǎn)科學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:166-168．

［3］ 錢禮，鄭樹森，張啟瑜．錢禮腹部外科學(xué)，2007:423-425．

［4］ GRACEYD MCCLUREMJ.The impact of ultrasound in sudpected acute appenicictis.Clin Radioc，2007，62(6):573-578．

［5］ SAKHRIJ.YOUSSEFS.BEN.LETIFAD，et al．Acute.appendicitis.daring.pregnancy.Tunis Med，2001，79(10):521-525．