孫亮洲 張敏

急性闌尾炎是妊娠期婦女的最常見的非婦產(chǎn)科急腹癥之一，可以發(fā)生在妊娠的任一周期。發(fā)病率在0.1% ～0.3%。由于妊娠的特殊生理變化增加了診斷難度，同時病情發(fā)展亦較快，易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。妊娠晚期闌尾炎穿孔率明顯增高，是非妊娠期的1.5～3.5倍。細菌感染時的內(nèi)毒素血癥亦可能導致胎兒缺氧、甚至胎死腹中，威脅母子安全。因此，妊娠合并急性闌尾炎早期診斷、正確處理極為重要。我科采用手術方法來治療妊娠合并闌尾炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年月01月至2011年01月本科室收治妊娠合并闌尾炎22例。年齡27～38歲。平均32.5歲，早期妊娠8例，中期妊娠9例，晚期妊娠5例。其中經(jīng)孕2例。病程最短2 d，最長4 d。有典型轉移性右下腹痛病史5例。伴惡心，嘔吐8例。表現(xiàn)有腰痛6例。實驗室檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均增高。術前診斷均明確。

1.2 手術方法 22例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術。其中19例為入院后即行手術治療，3例中晚期妊娠入院后經(jīng)3 d保守治療，癥狀未見好轉后行手術治療。手術體位:早期妊娠取平臥位，中晚期妊娠可取左側臥位。切口的選擇:早期妊娠取麥氏切口或壓痛點最明顯處斜切口，中晚期妊娠多取右腹直肌旁直切口。對于腹腔有膿液的予吸盡之后可予甲硝唑液體做局部沖洗，但不可做廣泛腹腔沖洗。

2 結果

22例患者手術均順利，術后恢復良好。術后無流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎等并發(fā)癥的發(fā)生。全部治愈出院。闌尾標本病理，1例為慢性闌尾炎，其余均為急性化膿性闌尾炎

3 討論

急性闌尾炎是妊娠期婦女的最常見的非婦產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)病率在0.1% ～0.3%［1］。但妊娠晚期闌尾炎穿孔率明顯增高，是非妊娠期的1.5～3.5倍［2］。由于盆腔器官充血，內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變以及大網(wǎng)膜被增大的子宮往中上腹腔推移的原因，闌尾的炎癥較難以被網(wǎng)膜包裹，故發(fā)展很快，易發(fā)生壞死穿孔，易造成彌漫性腹膜炎。若腹腔內(nèi)炎癥波及子宮，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或子宮強直性收縮。細菌感染時的內(nèi)毒素血癥亦可能導致胎兒缺氧、甚至胎死腹中，威脅母子安全。因此，妊娠合并急性闌尾炎早期診斷、正確處理極為重要。

本病的診斷主要依靠詳細的病史詢問。體格檢查和實驗室檢查。腹痛是妊娠期急性闌尾炎的最主要的癥狀。本組22例妊娠期發(fā)生的急性闌尾炎都有不同程度的右下腹痛癥狀。值得注意的是，隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮增大，闌尾的位置也將隨之上移，因此腹部壓痛的部位可有較大差異。妊娠3月，闌尾基底部位于髂嵴下二橫指。5個月后達髂嵴水平。8個月后達髂嵴上二橫指。分娩后10日始返回原處［3］。急性闌尾炎時，腹痛可伴隨消化道癥狀。本組患者有8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、等胃腸道癥狀，需要與早孕反應相鑒別。發(fā)熱可見于部分患者，本組有16例有發(fā)熱，體溫在38.5以下。本病的體征主要為右側下腹部至中腹部的壓痛和反跳痛。妊娠后期闌尾往往為脹大的子宮覆蓋，腹壁的觸痛可能不明顯。而后腰部則可能有觸痛。有時闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎因子宮將前腹壁掀起之故，前壁可既無壓痛亦無肌緊張，而觸痛僅限于兩側［3］。有兩種方法可以用來鑒別壓痛是否是闌尾炎癥引起:①Bryan試驗:患者平臥位時找到壓痛點，囑患者右側臥位若疼痛加劇提示疼痛非子宮的疾病所致。②Aldez試驗:檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，患者取左側臥位，使子宮傾向左側，如壓痛較仰臥位時更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大?？勺鳛閰^(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。血常規(guī)檢查，與一般的急性闌尾炎相同，白細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)的升高極為常見，本組患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均增高。本組病例提示，根據(jù)患者的癥狀，體征和血常規(guī)檢查，22例患者在人院時即得到了確診。若診斷存在困難，可嘗試使用B超來協(xié)助診斷有文獻指出B超的敏感性高達93.8%［4］。

妊娠合并急性闌尾炎的治療方法包括手術治療和抗感染保守治療兩種方法。手術治療為首選的治療方法。國外目前多用腹腔鏡的方法來切除闌尾，一般在20周前采用。開腹手術則可以在任何孕周均可［5］。切口一般取右下腹麥氏切口或壓痛點最明顯處斜切口或右腹直肌旁探查切口。手術要力爭簡單有效，要吸盡腹腔內(nèi)的膿性液體及分泌物，不可做全腹腔沖洗，盡量避免放置腹腔引流管。中晚期妊娠可采取偏左側臥位使子宮傾向左側以利尋找闌尾及手術操作。手術過程中要注意保護妊娠子宮，盡量避免不必要的刺激，防止早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生。手術前后要和婦產(chǎn)科醫(yī)生密切合作，確保孕婦和胎兒的安全。術后要選用對胎兒無不良反應的抗生素如頭孢類，避免用氨基甙類抗生素。術后可給予黃體酮，硫酸鎂等抑制宮縮的藥物預防流產(chǎn)和早產(chǎn)。由于本病的嚴重并發(fā)癥主要是由于延誤手術時機造成，故急性闌尾炎不論處于妊娠哪一階段均需立即手術治療，早期切除闌尾是預防術后并發(fā)癥的最好方法。急性闌尾炎如發(fā)生穿孔，高熱，毒血癥等并發(fā)癥，將會嚴重威脅胎兒與產(chǎn)婦的生命安全。因此，保守治療僅僅適用于早期癥狀較輕，診斷不明確的患者。對于診斷明確，癥狀和體征嚴重的患者，不論妊娠周期如何，手術治療均為首選的治療方法。對于臨產(chǎn)期的急性闌尾炎，如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)，同時切除病變闌尾。

［1］ 王長麗，牛秀敏．產(chǎn)科急癥病例精選．濟南:山東科學技術出版社，2001:246-250．

［2］ 鄭懷美．婦產(chǎn)科學．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:166-168．

［3］ 錢禮，鄭樹森，張啟瑜．錢禮腹部外科學，2007:423-425．

［4］ GRACEYD MCCLUREMJ.The impact of ultrasound in sudpected acute appenicictis.Clin Radioc，2007，62(6):573-578．

［5］ SAKHRIJ.YOUSSEFS.BEN.LETIFAD，et al．Acute.appendicitis.daring.pregnancy.Tunis Med，2001，79(10):521-525．