岱爾滿

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的一種臨床綜合征，也是一種惡性綜合征，是臨床常見的病癥，其患病率及病死率均較高［1］。關(guān)于它的診斷及鑒別診斷均有詳細(xì)的論述，但在實(shí)際工作中誤診、誤治的情況仍較普遍，尤其是一些臨床癥狀表現(xiàn)不典型的老年人心衰，誤診、誤治尤為顯著?，F(xiàn)將我科2007年1月至2008年10月誤診、誤治資料完整的10例進(jìn)行分析、探討，旨在提高診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例均為2007年1月至2008年10月期間我科觀察及住院患者。其中男4例，女6例;年齡61～86歲，平均75.3歲。誤診時(shí)間長者5年，短者3 d。

1.2 原發(fā)病分類 10例中最后確診治為冠心病者6例(其中陳舊性心肌梗死2例，伴有高血壓、糖尿病各3例)，高血壓性心臟病3例，風(fēng)濕性瓣膜病1例，擴(kuò)張性心肌病1例。

1.3 誤診疾病分類 2例誤診為急性支氣管炎，2例誤診為支氣管哮喘，2例誤診為高血壓病，腦動(dòng)脈硬化癥，3例因病史較長誤診為喘息性支氣管炎，1例誤診為急性胃黏膜病。

2 誤診分析

2.1 誤診的一般原因 老年人的心血管系統(tǒng)在其形態(tài)及功能上均有一系列的改變，使心肌的順應(yīng)性和收縮性下降，代償能力差，生理儲(chǔ)備衰減。有些老年人同時(shí)又患有多種累及心臟的疾病，故老年人易發(fā)生心力衰竭，其發(fā)病率較高。有報(bào)道65～74歲的心衰發(fā)病率比45～64歲多4倍，而75歲以上者多達(dá)10倍。對(duì)此有些臨床醫(yī)生缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

腦動(dòng)脈硬化癥是老年人的常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛等。此種患者感覺遲鈍，輕度心衰可無癥狀。而老年人心衰可引起腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、乏力等。故老年患者就診時(shí)主訴頭暈等不適時(shí)易被忽視，而草率地做出高血壓病或腦動(dòng)脈硬化的診斷。

急性呼吸道感染是老年人的常見病和多發(fā)病，呼吸道感染又是心衰的最常見誘因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，而心衰可使支氣管黏膜充血、水腫、氣道狹窄，從而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、肺部啰音，故常將左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當(dāng)作慢性阻塞性肺氣腫。X線胸部檢查亦往往將肺淤血為主的肺紋理增強(qiáng)理解為慢性支氣管炎而作出報(bào)告。

老年人代謝水平低，體力活動(dòng)明顯減少，故心衰時(shí)呼吸困難一般不如成年顯著。由于竇房結(jié)及整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性改變，以及在應(yīng)激情況下兒茶酚胺釋放不佳或心肌對(duì)兒茶酚胺增強(qiáng)收縮力的反應(yīng)性差，有的老年人心衰時(shí)心率可以保持在正常范圍內(nèi)，總之老年人心衰臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視。

在很多情況下老年人的心臟病可以無雜音，而已產(chǎn)生雜音的心臟在心衰加重時(shí)由于心肌收縮無力，血液變緩，雜音可以顯著減弱，以致聽不到;肺內(nèi)哮鳴音及水泡音明顯時(shí)又往往掩蓋雜音。這些因素都不利于心臟病心衰的診斷。

2.2 誤診病例具體分析

2.2.1 誤診為支氣管哮喘 本文中2例誤診為支氣管哮喘患者均以哮喘、呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺部可聞及哮鳴音，程度可輕可重，其狀態(tài)與常見的支氣管哮喘極相似，易被誤診。但心源性哮喘多有明確的心臟史和心臟病特點(diǎn):如心界擴(kuò)大、心律失常、心前雜音、心電圖及X線方面的改變;哮喘多在體勞、情緒激動(dòng)、夜間發(fā)作或加重，只要注意這些資料還是能夠正確診斷，避免誤診的。臨床實(shí)踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現(xiàn)的哮喘絕大多數(shù)是心源性的，支氣管哮喘的發(fā)病年齡要年輕的多，罕有60歲以后發(fā)病者。牢記這一概念對(duì)鑒別診斷頗有幫助。

2.2.2 誤診為喘息型慢性支氣管炎 本文中3例誤診為喘息型慢性支氣管炎患者均以反復(fù)喘息、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。有些老年心臟病患者心功能長時(shí)期徘徊于衰竭邊緣，心衰癥狀反復(fù)出現(xiàn)，尤其是季節(jié)變換時(shí)容易發(fā)生呼吸道感染而誘發(fā)心衰，此時(shí)出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰，經(jīng)充分休息及抗炎治療后，呼吸道炎癥消退，心臟負(fù)荷減輕，心功能改善，上述癥狀又逐漸消失。如此反復(fù)發(fā)作，加上高齡者常見老年性肺氣腫易被當(dāng)作阻塞性肺氣腫，極易誤診為喘息型慢性支氣管炎。而事實(shí)上這一過程的本質(zhì)是心功能反復(fù)惡化與好轉(zhuǎn)。如果對(duì)上述誤診患者詳細(xì)詢問病史、查體，結(jié)合心電圖及X線等檢查則會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診。這類患者的共同特點(diǎn):心臟損害在前，呼吸道癥狀在后，兩者之間有相當(dāng)長的時(shí)間間隔。

2.2.3 誤診為腦動(dòng)脈硬化癥 本文中2例誤診為腦動(dòng)脈硬化癥患者，主要表現(xiàn)頭暈、體乏、注意力不集中。老年人心衰時(shí)可造成腦供血不足，表現(xiàn)腦缺血、缺氧癥狀，如頭暈、體乏、夜間不寧、精神異常等，故易與腦動(dòng)脈硬化癥相混淆，因此老年人頭暈、乏力、夜間不寧、精神異常癥狀的鑒別診斷中應(yīng)想到早期心衰的可能，避免誤診。

2.2.4 誤診為胃腸道疾病 本文中1例誤診為胃腸道疾病，主要表現(xiàn)為上腹飽脹、納差、食欲減退，給予嗎丁啉治療無效。發(fā)現(xiàn)誤診后經(jīng)充分休息、強(qiáng)心、利尿治療后上述癥狀不久消失。心衰時(shí)胃腸道黏膜充血、水腫，引起腹脹，不思飲食，極易與胃腸道疾病相混淆。遇到此類患者只要詳細(xì)詢問病史及查體，結(jié)合心電圖、心臟超聲、X線等輔助檢查，可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病，避免誤診、誤治。

2.2.5 誤診為支氣管炎 本文中2例誤診為支氣管炎患者，主要表現(xiàn)是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治療效果不佳。患有心臟病的老年患者，因心功能差，當(dāng)夜間時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，支氣管痙攣;回心血進(jìn)增加，肺淤血加重，增加了心臟前后負(fù)荷，故出現(xiàn)咳嗽或咳痰、喘息。此時(shí)如果臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)咳嗽等癥狀的認(rèn)識(shí)及分析不深入，加上詢問病史及查體不詳細(xì)，易被誤診為呼吸道炎癥。由此可見詳細(xì)詢問病史及查體是何等重要，在實(shí)施這一過程中不僅可以發(fā)現(xiàn)心臟原發(fā)病而且還會(huì)發(fā)現(xiàn)這類患者有以下特點(diǎn):①咳嗽、咳痰、喘息多在夜間、平臥或體勞時(shí)發(fā)作或加重，坐位，休息或白天輕。②咳嗽多為刺激性干咳。③肺內(nèi)水泡音多隨體位改變其位置，左側(cè)臥位啰音在左側(cè)，右側(cè)臥位啰音在右側(cè)。④消炎治療無效。而上述四點(diǎn)增提示左心功能不全。掌握重視上述資料后可與炎癥相鑒別，避免誤診。

［1］ 袁正波.老年人心力衰竭誤診4例.臨床薈萃，1996，(2):94．

［2］ 施陳剛.左心衰竭臨床誤診的幾個(gè)問題.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(8):497．