于海俠
肝臟外傷是腹部外傷中僅次于脾外傷的常見病,雖然大多數(shù)肝臟外傷可通過術(shù)前各種輔助檢查獲得診斷,但仍有一定的漏診,同時(shí),約9% ~19%的患者術(shù)中證實(shí)遭受了不必要的剖腹探查手術(shù)[1]。即在肝外傷進(jìn)行不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時(shí)機(jī)之間很難掌握手術(shù)指征。目前成熟的腹腔鏡外科技術(shù)為外科醫(yī)生及早診斷損傷臟器,了解損傷程度并直接實(shí)施治療或決定治療方案等方面提供了一項(xiàng)有力的工具。我院2007年1月至2009年1月共為10例肝外傷患者施行了腹腔鏡探查及肝臟修補(bǔ)術(shù)。由于肝外傷多病情危急,需要醫(yī)護(hù)人員密切配合,爭(zhēng)分奪秒,積極救治,提高搶救成功率,本人將護(hù)理探討總結(jié)如下。
10例患者中,男6例,女4例,年齡18~64歲,平均37.2歲。受傷原因:車禍傷8例,鈍器傷1例,高處墜落1例。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間1~5 h,臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛,右上腹壓痛,肝區(qū)叩診(+)。血壓均處于代償期,心率85~120次/min。10例患者中術(shù)前確診肝外傷8例,按照美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn),腹腔鏡探查證實(shí)肝外傷Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)1例,發(fā)現(xiàn)1例合并下腔靜脈損傷,1例合并十二指腸破裂。所有患者均在全麻下,行腹腔鏡探查術(shù),探查肝臟破裂的位置、范圍、裂口深度。1例患者僅行探查、放置引流,2例行電凝或超聲刀止血,5例行電凝加明膠海綿填塞并縫合固定,3例行電凝加明膠海綿、止血紗布填塞,管道組織(如膽管、下腔靜脈血管壁)鈦夾夾閉,本組所有患者術(shù)后恢復(fù)良好,未發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭、膈下膿腫等并發(fā)癥,轉(zhuǎn)氨酶均于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常,痊愈出院。
2.1 術(shù)前急救與護(hù)理
2.1.1 術(shù)前急救與復(fù)蘇 肝外傷患者尤其是伴有血管損傷時(shí)出血量大,患者往往短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克。接診患者后應(yīng)立即進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,包括生命體征、患者主訴、腹部體征,合并損傷情況等。尤其需要注意休克時(shí)反映臟器灌注情況的一些指標(biāo),如神志、血壓、心率、脈搏、皮膚黏膜色澤及溫度、尿量等。盡量減少搬動(dòng),取平臥位頭抬高15°,下肢抬高30°,保暖并迅速建立2條或2條以上上腔靜脈通道,遵醫(yī)囑短時(shí)間內(nèi)快速輸液,輸血進(jìn)行擴(kuò)容抗休克,同時(shí)吸氧保持呼吸道通暢,監(jiān)測(cè)心肺功能。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 受傷至手術(shù)時(shí)間越短,病死率越低,故要密切配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備,盡快行手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備包括:備血、藥物皮試、手術(shù)野備皮、插胃管接負(fù)壓吸引、放置尿管等。向患者及家屬講明手術(shù)的必要性及腹腔鏡手術(shù)的方式和優(yōu)點(diǎn),取得配合盡早手術(shù)止血。需特別注意的是要以乙醇或松油擦洗臍部至干凈無污垢,備皮時(shí)需考慮到因合并其他臟器損傷中轉(zhuǎn)開腹,延長(zhǎng)切口的可能。
2.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察與實(shí)施護(hù)理
2.2.1 常規(guī)護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,去枕平臥頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸入氣管,保持呼吸道通暢。密切觀察患者生命體征、尿量、中心靜脈壓、循環(huán)功能等變化情況,如血壓下降、中心靜脈壓異常升高或降低、高熱、少尿、嗜睡、煩躁不安等,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。由于術(shù)中使用CO2造成氣腹,CO2入血可致酸中毒,同時(shí)損傷肝臟處于缺血缺氧狀態(tài),故術(shù)后常規(guī)吸氧。吸氧可提高肺泡內(nèi)含氧濃度和氧分壓,提高動(dòng)脈血氧含量和氧飽和度,從而糾正肝臟缺氧,減輕肝臟損害,利于肝功能恢復(fù),一般常規(guī)吸氧3 d。觀察胃液的量及顏色,若見新鮮血液則提示應(yīng)激性潰瘍可能,需給抑酸止血藥物,冰鹽水及去甲腎上腺素鹽水洗胃治療。如患者留置深靜脈置管需每天換藥,如管周有炎癥表現(xiàn)或出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)需及時(shí)拔除深靜脈置管。
2.2.2 心理護(hù)理 一般需安排親人陪護(hù)給以安慰,以穩(wěn)定情緒,護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心、同情患者,給患者以安全感,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2.3 引流管及切口護(hù)理 肝臟損傷患者術(shù)后常留置腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管,有時(shí)需放置多根腹腔引流管,需根據(jù)不同作用及名稱做好標(biāo)記,分別觀察記錄引流物的性質(zhì)和量。擠捏引流管確保引流通暢。如1~2 h內(nèi)腹腔引流液量超過200 ml,且色鮮紅,提示有內(nèi)出血,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。各引流管妥善固定,翻身時(shí)避免拉脫、受壓、扭曲。每日更換引流袋一次,并記錄引流量。一般術(shù)后引流液的量逐漸變少,顏色逐漸變淺。腹腔鏡手術(shù)僅有3至4個(gè)<1 cm的手術(shù)切口,術(shù)后注意有無滲血、裂開、感染等,及時(shí)換藥。
2.2.4 環(huán)境與體位護(hù)理 環(huán)境應(yīng)保持安靜舒適,術(shù)畢后可入監(jiān)護(hù)室或搶救室,適于進(jìn)行監(jiān)護(hù)及搶救,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后6 h由頭側(cè)平臥位改低半臥位,利于引流,防止膈下積血、積液導(dǎo)致膈下感染。
2.2.5 飲食護(hù)理 腸蠕動(dòng)的恢復(fù)多需2~3 d,故術(shù)后2~3 d內(nèi)患者多需禁飲食,必要時(shí)如合并胃腸道手術(shù)需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。病情平穩(wěn)及排氣后可拔除胃管進(jìn)流質(zhì)飲食,如進(jìn)食后無腹脹、腹痛,2~3 d后改半流食,可進(jìn)食高熱量、高蛋白易消化飲食。
2.2.6 肝功能的維護(hù) 肝外傷手術(shù)的患者多伴有轉(zhuǎn)氨酶升高,白蛋白降低,膽紅素升高,PT延長(zhǎng),這是由于肝臟損傷,肝細(xì)胞破壞,肝臟合成能力下降,機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)所致,可給保肝藥物,增加能量及氨基酸的攝入量,若白蛋白下降到一定程度(如<25 g/L)則需補(bǔ)充外源性白蛋白促進(jìn)恢復(fù),PT延長(zhǎng)較明顯時(shí)可給新鮮血漿、凝血因子、維生素K等治療。
2.2.7 其他護(hù)理 給抗生素抗感染治療,痰液粘稠者可給霧化吸入化痰。
[1] 徐大華.腹腔鏡診治急腹癥和腹部外傷.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(3):192-194.