于海俠

肝臟外傷是腹部外傷中僅次于脾外傷的常見病，雖然大多數(shù)肝臟外傷可通過術(shù)前各種輔助檢查獲得診斷，但仍有一定的漏診，同時，約9% ～19%的患者術(shù)中證實(shí)遭受了不必要的剖腹探查手術(shù)［1］。即在肝外傷進(jìn)行不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時機(jī)之間很難掌握手術(shù)指征。目前成熟的腹腔鏡外科技術(shù)為外科醫(yī)生及早診斷損傷臟器，了解損傷程度并直接實(shí)施治療或決定治療方案等方面提供了一項(xiàng)有力的工具。我院2007年1月至2009年1月共為10例肝外傷患者施行了腹腔鏡探查及肝臟修補(bǔ)術(shù)。由于肝外傷多病情危急，需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，爭分奪秒，積極救治，提高搶救成功率，本人將護(hù)理探討總結(jié)如下。

1 臨床資料

10例患者中，男6例，女4例，年齡18～64歲，平均37.2歲。受傷原因:車禍傷8例，鈍器傷1例，高處墜落1例。受傷至手術(shù)間隔時間1～5 h，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，右上腹壓痛，肝區(qū)叩診(+)。血壓均處于代償期，心率85～120次/min。10例患者中術(shù)前確診肝外傷8例，按照美國創(chuàng)傷協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡探查證實(shí)肝外傷Ⅰ級6例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，發(fā)現(xiàn)1例合并下腔靜脈損傷，1例合并十二指腸破裂。所有患者均在全麻下，行腹腔鏡探查術(shù)，探查肝臟破裂的位置、范圍、裂口深度。1例患者僅行探查、放置引流，2例行電凝或超聲刀止血，5例行電凝加明膠海綿填塞并縫合固定，3例行電凝加明膠海綿、止血紗布填塞，管道組織(如膽管、下腔靜脈血管壁)鈦夾夾閉，本組所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭、膈下膿腫等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)氨酶均于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常，痊愈出院。

2 嚴(yán)密觀察與實(shí)施護(hù)理

2.1 術(shù)前急救與護(hù)理

2.1.1 術(shù)前急救與復(fù)蘇 肝外傷患者尤其是伴有血管損傷時出血量大，患者往往短時間內(nèi)出現(xiàn)休克。接診患者后應(yīng)立即進(jìn)行護(hù)理評估，包括生命體征、患者主訴、腹部體征，合并損傷情況等。尤其需要注意休克時反映臟器灌注情況的一些指標(biāo)，如神志、血壓、心率、脈搏、皮膚黏膜色澤及溫度、尿量等。盡量減少搬動，取平臥位頭抬高15°，下肢抬高30°，保暖并迅速建立2條或2條以上上腔靜脈通道，遵醫(yī)囑短時間內(nèi)快速輸液，輸血進(jìn)行擴(kuò)容抗休克，同時吸氧保持呼吸道通暢，監(jiān)測心肺功能。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 受傷至手術(shù)時間越短，病死率越低，故要密切配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快行手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備包括:備血、藥物皮試、手術(shù)野備皮、插胃管接負(fù)壓吸引、放置尿管等。向患者及家屬講明手術(shù)的必要性及腹腔鏡手術(shù)的方式和優(yōu)點(diǎn)，取得配合盡早手術(shù)止血。需特別注意的是要以乙醇或松油擦洗臍部至干凈無污垢，備皮時需考慮到因合并其他臟器損傷中轉(zhuǎn)開腹，延長切口的可能。

2.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察與實(shí)施護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入氣管，保持呼吸道通暢。密切觀察患者生命體征、尿量、中心靜脈壓、循環(huán)功能等變化情況，如血壓下降、中心靜脈壓異常升高或降低、高熱、少尿、嗜睡、煩躁不安等，應(yīng)及時告知醫(yī)生。由于術(shù)中使用CO2造成氣腹，CO2入血可致酸中毒，同時損傷肝臟處于缺血缺氧狀態(tài)，故術(shù)后常規(guī)吸氧。吸氧可提高肺泡內(nèi)含氧濃度和氧分壓，提高動脈血氧含量和氧飽和度，從而糾正肝臟缺氧，減輕肝臟損害，利于肝功能恢復(fù)，一般常規(guī)吸氧3 d。觀察胃液的量及顏色，若見新鮮血液則提示應(yīng)激性潰瘍可能，需給抑酸止血藥物，冰鹽水及去甲腎上腺素鹽水洗胃治療。如患者留置深靜脈置管需每天換藥，如管周有炎癥表現(xiàn)或出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時需及時拔除深靜脈置管。

2.2.2 心理護(hù)理 一般需安排親人陪護(hù)給以安慰，以穩(wěn)定情緒，護(hù)理人員主動關(guān)心、同情患者，給患者以安全感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3 引流管及切口護(hù)理 肝臟損傷患者術(shù)后常留置腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，有時需放置多根腹腔引流管，需根據(jù)不同作用及名稱做好標(biāo)記，分別觀察記錄引流物的性質(zhì)和量。擠捏引流管確保引流通暢。如1～2 h內(nèi)腹腔引流液量超過200 ml，且色鮮紅，提示有內(nèi)出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。各引流管妥善固定，翻身時避免拉脫、受壓、扭曲。每日更換引流袋一次，并記錄引流量。一般術(shù)后引流液的量逐漸變少，顏色逐漸變淺。腹腔鏡手術(shù)僅有3至4個＜1 cm的手術(shù)切口，術(shù)后注意有無滲血、裂開、感染等，及時換藥。

2.2.4 環(huán)境與體位護(hù)理 環(huán)境應(yīng)保持安靜舒適，術(shù)畢后可入監(jiān)護(hù)室或搶救室，適于進(jìn)行監(jiān)護(hù)及搶救，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后6 h由頭側(cè)平臥位改低半臥位，利于引流，防止膈下積血、積液導(dǎo)致膈下感染。

2.2.5 飲食護(hù)理 腸蠕動的恢復(fù)多需2～3 d，故術(shù)后2～3 d內(nèi)患者多需禁飲食，必要時如合并胃腸道手術(shù)需腸外營養(yǎng)支持。病情平穩(wěn)及排氣后可拔除胃管進(jìn)流質(zhì)飲食，如進(jìn)食后無腹脹、腹痛，2～3 d后改半流食，可進(jìn)食高熱量、高蛋白易消化飲食。

2.2.6 肝功能的維護(hù) 肝外傷手術(shù)的患者多伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白降低，膽紅素升高，PT延長，這是由于肝臟損傷，肝細(xì)胞破壞，肝臟合成能力下降，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)所致，可給保肝藥物，增加能量及氨基酸的攝入量，若白蛋白下降到一定程度(如＜25 g/L)則需補(bǔ)充外源性白蛋白促進(jìn)恢復(fù)，PT延長較明顯時可給新鮮血漿、凝血因子、維生素K等治療。

2.2.7 其他護(hù)理 給抗生素抗感染治療，痰液粘稠者可給霧化吸入化痰。

［1］ 徐大華．腹腔鏡診治急腹癥和腹部外傷．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11(3):192-194．