莫啟章
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,殘胃癌這一疾病逐漸得到外科醫(yī)生的深入認(rèn)識,胃部分切除術(shù)后少數(shù)患者可發(fā)生殘胃癌,殘胃癌早期缺乏特異性,診斷率低[1]。現(xiàn)對我院2000年1月至2010年12月收治的21例殘胃癌進(jìn)行回顧性分析,探討本病的臨床特征及外科治療。
1.1 一般資料 對我院胃大部切除術(shù)后的186例患者進(jìn)行電子胃鏡檢查,經(jīng)病理及手術(shù)診斷殘胃癌21例,男18例,女3例,年齡43~78歲,中位年齡56歲;Billroth I式115例,術(shù)后發(fā)生殘胃癌10例;BillrothⅡ式71例,術(shù)后發(fā)生殘胃癌11例;原手術(shù)指征為潰瘍病合并出血、穿孔或幽門梗阻及息肉;原胃大部切除術(shù)至殘胃癌確診間隔時間8~30年,中位數(shù)17.8年。
1.2 方法 分析21例殘胃癌患者病歷資料,觀察殘胃癌發(fā)生率、原手術(shù)方式與殘胃癌的關(guān)系、臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、組織學(xué)類型、臨床病理分期、再次手術(shù)方式及效果等。
2.1 殘胃癌發(fā)生情況 186例殘胃檢出殘胃癌21例(11.29%),其中 Billroth I術(shù)式115例檢出殘胃癌 10例(8.70%),BillrothⅡ術(shù)式71檢出殘胃癌11例(15.49%)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、食欲減退、消瘦14例(66.67%),反復(fù)嘔吐2例(9.52%),嘔血或黑便5例(23.81%)。
2.2 殘胃癌組織學(xué)類型 發(fā)生部位:殘胃吻合口處12例,小彎側(cè)5例,胃底賁門部2例,胃體前壁1例,整個殘胃1例。組織學(xué)類型:印戒細(xì)胞癌2例,未分化癌4例,低分化腺癌5例,中、高分化腺癌10例。臨床病理分期按照TNM分期法:IA期1例,Ⅱ期3例,Ⅲ期7例,IV期10例。
2.3 治療 21例殘胃癌患者行剖腹探查或胃空腸吻合術(shù)8例,行姑息性腫瘤切除2例,行殘胃癌根治術(shù)11例(其中殘胃大部切除、胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例,殘胃全切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例,殘胃全切除加脾切除、食管空腸Rom-en-Y吻合術(shù)2例,殘胃全切除加胰體尾、脾切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例)。臨床治愈12例,好轉(zhuǎn)5例,無效4例,無住院死亡病例。
2.4 隨訪 隨訪方式為電話咨詢、書信聯(lián)系和回院復(fù)查等方式,隨訪時間3個月至10年,本組隨訪21例,隨訪率100%。術(shù)后生存情況:僅行剖腹探查或胃空腸吻合8例均于術(shù)后3~6個月死亡;姑息性切除2例,術(shù)后分別生存10個月1例,1年1例;殘胃癌根治術(shù)11例,術(shù)后生存1~3年2例,生存3~5年4例,生存5年以上5例。
殘胃癌是指治療胃、十二指腸潰瘍病行胃部分切除,手術(shù)后剩余胃內(nèi)發(fā)生的癌。一般將殘胃癌限于手術(shù)后5年以上,發(fā)現(xiàn)的癌變?yōu)闅埼赴?]。目前殘胃癌概念尚未統(tǒng)一,主要有狹義和廣義之分:狹義是指首次手術(shù)時為良性病變,后者則認(rèn)為首次手術(shù)時即存在惡性腫瘤。部分學(xué)者[2]認(rèn)為,隨著良性潰瘍而行的胃手術(shù)日趨沒落,不久的將來,殘胃癌可能成為外科史中的階段性、紀(jì)念性名稱,不應(yīng)將其混淆為胃癌術(shù)后群體。筆者認(rèn)為殘胃癌顧名思義為殘胃上發(fā)生的癌,無論原為良性或是惡性,由于殘胃這一種特殊狀態(tài),是癌前病變,因此殘胃癌是此類癌的總稱,本身就是較特殊的類型,根本無需人為地分開。殘胃是重要的癌前疾病易發(fā)部位。畢Ⅱ式、極大部分胃切除、近端胃切除、食管殘胃對端吻合術(shù)等治療措施使殘胃內(nèi)環(huán)境遭到重大破壞:pH值降低,膽汁、胰液、內(nèi)分泌素等逆行入殘胃或食管內(nèi),使黏膜發(fā)生病理變化,黏膜萎縮率達(dá)50%~100%,腸化30% ~60%。臨床上多見于殘胃內(nèi)黏膜糜爛、潰瘍、息肉、腺瘤等,均存在惡變趨勢。一般胃腸患者術(shù)后第1~2年內(nèi)常到醫(yī)院復(fù)診,術(shù)后胃腸功能逐漸恢復(fù)后,就放松不返醫(yī)院復(fù)診。日后出現(xiàn)類似癥狀,亦不為意,部分醫(yī)生對此認(rèn)識不足,亦未提醒患者注意,耽誤治療。
殘胃癌的主要臨床表現(xiàn)有以下特征:發(fā)病時間距首次手術(shù)5年或以上;多發(fā)于BillrothⅡ式吻合術(shù)后;以吻合口多見(超過一半以上);男性多于女性;首次手術(shù)時年齡超過45歲及原發(fā)病是胃潰瘍者多見[3]。主要臨床特點(diǎn):主要是無特征性。早期殘胃癌多數(shù)無癥狀,中晚期才有類似胃癌癥狀,主要以腹痛、嘔吐、黑便、消瘦等為主。殘胃癌的早期診斷是治療成敗的關(guān)鍵。由于首次手術(shù)間隔時間較長,10多年前對殘胃癌認(rèn)識不夠,易對一些早期癥狀忽視。從早期胃癌發(fā)展到進(jìn)展期胃癌常需數(shù)月到數(shù)年時間[4]。隨著對殘胃癌的認(rèn)識加深和先進(jìn)的診查技術(shù)出現(xiàn),早期診斷殘胃癌完全可能。首先加強(qiáng)胃切除術(shù)后隨診,做到早期發(fā)現(xiàn),強(qiáng)調(diào)患者到醫(yī)院隨診,宣傳殘胃易發(fā)生癌前病變,加深患者對此的認(rèn)識,堅(jiān)持定期返院復(fù)診。強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)連續(xù)隨診,胃良性疾病10年后每年至少去醫(yī)院隨診一次以上。正確認(rèn)識胃切除術(shù)后臨床癥狀及動態(tài)變化。近年,遠(yuǎn)端胃大部分切除約1/3患者近期有上消化道癥狀。近端胃切除,此癥狀更復(fù)雜,如癥狀逐漸加重或重新出現(xiàn)均應(yīng)行胃鏡檢查,以期早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌或癌前病變。胃鏡是首選確診方法,確診率可能90%以上,必要時見到癌前病變均需經(jīng)行活組織檢查,或刷取細(xì)胞與活檢相結(jié)合,對可疑者,一次活檢陰性,不要輕易否定,胃鏡也有可能漏診,應(yīng)在短期內(nèi)進(jìn)行胃鏡復(fù)查,以便及早確診。
殘胃癌的治療,手術(shù)是關(guān)鍵所在。殘胃癌發(fā)現(xiàn)多數(shù)都較晚期,與周圍腹腔臟器粘連浸潤。加之以往的術(shù)后改變,切除率較低。但手術(shù)仍為殘胃癌首選治療方案。非根治切除術(shù)后,可行放射治療。外科治療后可改善患者預(yù)后,提高生活質(zhì)量,延長生存期。由于一些姑息手術(shù)(如胃腸吻合)證實(shí)在治療中的無效,故根治性的切除對殘胃癌治療很重要。手術(shù)原則仍為無瘤原則及手術(shù)根治性,胃鏡無法發(fā)現(xiàn)所有病灶,故不能根據(jù)胃鏡決定切除范圍。有資料顯示20例次全胃切除的早期殘胃癌,隨診中有6例出現(xiàn)殘胃部腫瘤復(fù)發(fā)[4],因此無論如何,全胃切除是必要的。目前外科技術(shù)、麻醉、器械的發(fā)展,全胃手術(shù)死亡率僅為1%左右,所以均須選擇全胃切除。本組11例行根治性全胃切除,80%左右進(jìn)展期殘胃癌有周圍臟器等侵犯,宜行聯(lián)合臟器切除。
首次手術(shù)為BillrothⅡ式重建者,吻合口癌居多,腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見,切除淋巴結(jié)重點(diǎn)是 No.2、4,No.1、9、10、11及吻合口腸系膜淋巴。而首次行遠(yuǎn)側(cè)胃切除的殘胃癌,多行BillrothⅠ式吻合,吻合口癌多侵犯胰頭、膽總管下部,手術(shù)難度較高,此時應(yīng)行胰、十二指腸切除術(shù),損傷大,并發(fā)癥多。Kunisaki[5]證實(shí)殘胃癌的淋巴回流和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生改變,應(yīng)對進(jìn)展期殘胃癌行左上腹臟器及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。目前殘胃癌手術(shù)全胃切除應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)。目前根據(jù)證據(jù),對進(jìn)展期殘胃癌淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)無論初次手術(shù)是BillrothⅠ式或Ⅱ式,均須清掃No.1~4及No.7~14組淋巴結(jié),同時積極切除受侵犯的臟器。Yonemura[6]左上腹去臟器化+R4術(shù)式,提高5年生存率,為Ⅳ期殘胃癌外科治療合理技術(shù)。同時消化道重建以P袢空腸代胃,Roux-en-y術(shù)式抗返流效果好。本組行根治性手術(shù)治療患者均超過5年。同時采用放射治療及化療等輔助治療,均同樣有積極的重要作用,本組患者均常規(guī)化療,采用CF+5-Fu+DDP方案。至少6個療程。
隨著對殘胃癌的認(rèn)識進(jìn)一步加深及對殘胃就是癌前狀態(tài)形成共識,則使臨床上醫(yī)生對殘胃癌的早期診斷提高了認(rèn)識,早期發(fā)現(xiàn)對治療有較重大的意義,手術(shù)治療是積極的,放、化療等輔助治療有極其重要作用。只有越早發(fā)現(xiàn),治療效果才會明顯提高,但即使對晚期患者,積極手術(shù)不能延長生命,亦能提高生活質(zhì)量。隨著胃良性潰瘍手術(shù)的日趨減少,殘胃癌極有可能會逐步減少直至消失而成為一個階段性的稱謂。
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[2] 王萍.194例殘胃內(nèi)鏡檢查分析.咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,21(6):500.
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[4] 劉婉琳,蘭智新,宋愛玲.殘胃癌的內(nèi)鏡特點(diǎn)及臨床診治.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,32(10):1120-1122.
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