李建國 穆立昌

股骨轉子間骨折是臨床常見骨折，好發(fā)于老年人。由于年齡因素，非手術治療因為臥床時間長，全身并發(fā)癥多，現多主張早期手術治療及功能鍛煉。目前治療方法很多，但具體應用仍有分歧，我們回顧性分析了85例手術治療股骨轉子周圍骨折，評價各種手術方法的特點及適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005～2010年共收治股骨轉子間骨折85例，其中男52例，女33例，年齡28～90歲，平均65歲，根據Evans分型，Ia、Ib型16例，Ⅱa、Ⅱb型共42例，Ⅲ型即逆轉子間骨折15例，轉子下骨折12例。DHS治療55例，鎖定加壓鋼板治療9例，人工股骨頭置換21例。

1.2 手術方法 3組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，健側固定，患側墊高向健側傾斜150，透視下牽引復位。DHS組取髖關節(jié)外側入路，切口長約12 cm，暴露大轉子，股骨上端，切開關節(jié)囊前方，顯露骨折線。1枚克氏針插入前方，判斷股骨頸前傾角，第2枚克氏針在大轉子下方2.5 cm，經T形導向器自轉子下正中經股骨頸中心打至股骨頭軟骨下，然后，測深，鉆孔，安裝髖螺釘，固定鋼板。鎖定鋼板組在導向器引導下向股骨頸內擰入3枚鎖定螺釘，遠端至少安裝3枚鎖定螺釘。關節(jié)置換組取外側切口，先修復股骨距，股骨距粉碎者選用加長柄假體。

1.3 術后處理 ①預防感染。②預防深靜脈血栓形成，術后第2天開始給予肝素鈣，皮下注射。③請內科醫(yī)生協(xié)助處理內科相關疾病。④術后2 d開始肌肉等張功能鍛煉。⑤出院后門診隨訪，每月一次。

2 結果

所有患者隨訪2個月至3年，DHS內固定組4例出現輕度髖內翻畸形;鎖定鋼板組1例輕度髖內翻畸形;人工股骨頭置換組回復滿意。按黃公怡關節(jié)功能評價標準評價，優(yōu)48例，良29例，可7例，差1例。優(yōu)良率90.1%。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的特點 ①老年患者多見，多存在骨質疏松。且并存病多，多數患者合并性肺等臟器功能不全。易發(fā)生肺部感染，褥瘡，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。②骨折多為粉碎性，股骨轉子的內后方常有骨折碎塊，影響骨折固定后的穩(wěn)定性。③股骨上端解剖結構特殊，具有135°頸干角，10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合。股骨上端內側皮質傳導壓應力，外側傳導張應力。股骨上端除承受壓力外，還承受較大拉伸力，剪切力，扭轉力。所以骨折后易發(fā)生移位，復位后穩(wěn)定性差。因此，應根據骨折的穩(wěn)定性選擇內固定材料。

3.2 不同內固定方法的特點 DHS是由一枚螺紋釘，套筒鋼板，尾部加壓螺絲釘及鋼板螺釘構成，結構牢固，螺釘與鋼板之間的角度135°釘可在套筒內滑動，且套筒與鋼板連接，有支撐作用，其抗彎強度為280 kg［1］，可承擔行走的重量。且在早期負重時，粗隆釘向尾部滑動，能使骨折對合緊密，使骨折早期愈合。DHS治療穩(wěn)定性轉子間骨折成功率達95%，曾經是目前治療股骨轉子間骨折的金標準［2］。但DHS是固定于股骨上端外側皮質，主要是分擔張應力，對于小轉子不完整的轉子間骨折，及逆轉子間骨折，過多的壓應力作用于釘棒結合處，易引起釘棒疲勞性斷裂，股骨頸干角出現變小傾向，易發(fā)生再骨折或出現髖內翻畸形，這在內固定早期常見，失敗率高達24% ～56%［3］。因此，DHS主要應用于內側皮質連續(xù)的穩(wěn)定性轉子間骨折。本組4例出現髖內翻畸形，均由于內側皮質復位不良，早期負重后出現。

鎖定加壓鋼板與骨骼的外形匹配，鋼板與多枚螺釘連接，使應力分散，符合人體生物力學要求，固定至股骨頭內的多枚松質骨螺釘的支撐，同鋼板遠端股骨干的固定，從而使整個系統(tǒng)起到一個內置的外固定支架作用，有效地維持了復位后恢復的頸干角，且具有很強的抗扭轉作用;且鎖定加壓鋼板可置于骨膜外固定，可減少骨膜的剝離，且創(chuàng)傷小，有利于骨折的愈合;適用于骨質疏松和粉碎性骨折。

人工股骨頭置換術治療該類骨折的優(yōu)點在于:能提供早期的關節(jié)活動及負重，解決了一般內固定不牢的弊端，避免因內固定不良造成的畸形愈合及骨不連。Rodop等［4］采用人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折54例，平均年齡75.6歲，隨訪22個月，優(yōu)良率達88%。人工股骨頭置換可以使患者早起功能鍛煉，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，適用于高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者。

綜上所述，應根據骨折的類型及患者的骨質情況，全身情況來選擇內固定方法。對于EvansI、Ⅱ型骨折首先選用DHS，內側皮質粉碎骨折，無法恢復完整性時選用鎖定鋼板。人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折應掌握適應證［5］:第一、高齡患者，年齡在70歲以上;第二、伴有嚴重的骨質疏松(尤其是Singh分級3級以下);第三、不穩(wěn)定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者);第四、傷前髖、膝關節(jié)無明顯活動受限，可獨立行走或者可扶拐行走;第五、伴有其他并存病不宜長期臥床制動者;第六、全身情況可耐受手術，內科并存病可調整至接近正常水平;第七、術后活動量少者。術中要注意小轉子的復位，注意假體的選擇，對于股骨距粉碎骨折者選用加長柄假體，對于骨質疏松嚴重者選用骨水泥型假體，術后加強骨質疏松的治療。

［1］ 王福權，駱燕禧，黃公怡，等.加壓滑動鵝頭釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果.中華骨科雜志，1990，10(3):168．

［2］ 陸晴友.老年性髖部骨折的外科治療.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(8):574．

［3］ Haiddukewych GJ，Isreal TA，Berry DJ，et al.Reverse obliquity fractures of the intertrochantericregion of the femur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643．

［4］ Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop，2002，26:233-237．

［5］ 申明相，李松哲，李林.雙極股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折.中醫(yī)正骨，2008，20(4):54．