張善敏 李素云 金仲品

淋巴結(jié)病變的MRI成像和PET/CT顯像研究概況

張善敏 李素云 金仲品

淋巴結(jié)是人體疾病的一個(gè)窗口，很多疾病可以從淋巴結(jié)的病變找到診斷的依據(jù)。對(duì)正確制訂治療方案和改善患者的預(yù)后都很重要，傳統(tǒng)的病理組織檢查除給患者帶來痛苦外，常因取材的局限性出現(xiàn)假陰性，延誤治療。近年來廣泛開展了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的研究，并取得可喜的進(jìn)展，現(xiàn)將淋巴結(jié)病變的MRI成像和PET/CT顯像研究概況作一綜述。

淋巴結(jié)病變;MRI成像;PET/CT顯像;研究概況

淋巴結(jié)是由淋巴細(xì)胞集合而成的分布在全身的淋巴器官，其主要功能是濾過淋巴液、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，參與機(jī)體的免疫反應(yīng)。淋巴結(jié)病變主要分良性與惡性兩種:良性病變有結(jié)締組織病、各種感染以及變態(tài)反應(yīng)。惡性病變有惡性淋巴瘤與惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。既往影像學(xué)判斷良性與惡性淋巴結(jié)的根據(jù)是:淋巴結(jié)形態(tài)、大小、有無融合及壞死等，其結(jié)果是敏感性與特異性均較差，誤判率較高，因?yàn)樵趷盒阅[瘤轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)初期的淋巴結(jié)都不發(fā)生這些變化或變化甚微不能分辨。無創(chuàng)并簡(jiǎn)便判斷一個(gè)無腫瘤病史患者淋巴結(jié)的性質(zhì)，為早期診斷或排除惡性腫瘤提供依據(jù)無疑具有重要的臨床意義。根據(jù)淋巴結(jié)性質(zhì)可以無創(chuàng)判斷惡性腫瘤的分期、療效以及預(yù)后，對(duì)惡性腫瘤患者具有重大臨床意義。近年來，有關(guān)臨床影像學(xué)研究取得可喜的成果，尤其是全身磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在淋巴結(jié)病變的研究更為凸出。本文僅對(duì)淋巴結(jié)病變MRI成像和PET/CT顯像的研究概況作一綜述。

1 MRI成像

MRI具有良好的軟組織分辨率，多參數(shù)、多方位成像的特性，對(duì)顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)非常有利。目前常用的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)比劑-超小型超順磁氧化鐵(USPIO)是由不同外層材料包裹形成的氧化鐵納米顆粒，主要用于肝、脾、淋巴結(jié)的增強(qiáng)造影，正常淋巴結(jié)能攝取USPIO后，顯示信號(hào)降低，當(dāng)正常的淋巴結(jié)組織部分或完全被腫瘤細(xì)胞取代的腫瘤性淋巴結(jié)病變，由于腫瘤細(xì)胞減少或不能攝取USPIO，故信號(hào)變化很小或保持不變，因此磁共振USPIO淋巴結(jié)造影可很好的顯示淋巴結(jié)病變。2009年P(guān)andharipande等［1］對(duì)42例泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞氧化鐵納米MRI增強(qiáng)和CT引導(dǎo)下的活檢穿刺，比較淋巴結(jié)造影前及注入氧化鐵納米后24～36 h的圖像。惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度保持不變及淋巴結(jié)短軸大于1 cm分別對(duì)圖像進(jìn)行判斷，活檢病理表明所檢測(cè)的淋巴結(jié)中67%有轉(zhuǎn)移，以淋巴細(xì)胞增強(qiáng)MRI信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)惡性淋巴結(jié)的判斷靈敏度為100%，特異性為64%;以短軸標(biāo)準(zhǔn)判斷，靈敏度為79%，特異性為21%。淋巴結(jié)短軸的長(zhǎng)度及納米粒子增強(qiáng)后MR信號(hào)的改變都可以作為預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來可更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但是這個(gè)觀點(diǎn)尚需要更大樣本量的實(shí)驗(yàn)及淋巴結(jié)原發(fā)惡性腫瘤USPIO增強(qiáng)變化情況進(jìn)一步驗(yàn)證。2009年Bernd等［2］對(duì)USPIO的安全性及不良反應(yīng)進(jìn)行了回顧性分析，1 777名成人接受了USPIO檢測(cè)，其中患者1 527例，健康志愿者136例，另有例接受安慰劑，接受對(duì)比劑的患者中有一項(xiàng)以上不良反應(yīng)的占23.2%，其中輕度至中度的不良反應(yīng)占86.3%，最常見的不良反應(yīng)是背部疼痛，瘙癢，頭痛，蕁麻疹。嚴(yán)重不良反應(yīng)44例，其中需要治療的為7例，主要是過敏性休克，胸痛，呼吸困難，由于對(duì)比劑沒有被稀釋造成患者死亡的1例，有肝、腎、心臟疾病的高?；颊咭嗄芎芎媚褪躑SPIO，因此USPIO是一種很安全的磁共振對(duì)比劑，有很廣闊的應(yīng)用前途。

1.1 磁共振波譜成像(Magnetic Resonance Spectrum Imaging，MRSI) MRSI是近年開展起來的一種新的功能磁共振波譜成像性影像技術(shù)，無創(chuàng)傷性研究活體組織器官代謝、生化變化及化合物定量分析，為臨床的診斷、治療和預(yù)后提供了很多有重要價(jià)值的信息。King［3］檢查了20例惡性腫瘤所致的頸部淋巴結(jié)腫大，其中鱗狀細(xì)胞癌10例、未分化癌6例、非霍奇金淋巴瘤4例。另檢查了3例肺結(jié)核患者頸部淋巴結(jié)腫大，先測(cè)定每個(gè)病變淋巴結(jié)Cho/Cr和Cho/water比值，然后對(duì)每個(gè)病變組平均比值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果顯示未分化癌的Cho/water比值顯著高于鱗癌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，未分化癌的Cho/Cr值也高于鱗癌，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MRS對(duì)檢測(cè)淋巴結(jié)病變有廣泛前景，但研究尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 全身磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(whole body maganetic resonance diffusion weighted imaging，WB-DWI) WB-DWI是近年來開展起來的一種新的對(duì)淋巴結(jié)的顯示較敏感，可作為探測(cè)全身良、惡性淋巴結(jié)病變的快速可行方法。2010年閆明勤等［4］為探討WB-DWI對(duì)淋巴結(jié)病變的診斷價(jià)值。選擇經(jīng)病理或臨床證實(shí)的淋巴結(jié)病變患者21例，其中腫瘤性病變12例(淋巴瘤5例，肺癌7例)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例，所有患者均接受WB-DWI檢查，原始圖像經(jīng)處理后獲得3D MIP圖像并翻轉(zhuǎn)顯示。分別計(jì)數(shù)淋巴結(jié)病變個(gè)數(shù)，測(cè)量擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值。結(jié)果是WB-DWI能清楚顯示淋巴結(jié)病變，良性和惡性淋巴結(jié)病變均呈能清晰分辨的高信號(hào)。淋巴瘤的平均ADC值明顯小于良性組，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的ADC值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2007年 Mürtz等［5］認(rèn)為 WB-DWI是目前臨床上惟一的一種無創(chuàng)性無輻射的全身淋巴結(jié)快速掃描方法，可以對(duì)廣泛的淋巴結(jié)腫瘤性病變進(jìn)行全面評(píng)估。目前的問題是WB-DWI掃描圖像質(zhì)量較差、信噪比較低、偽影明顯、組織解剖顯示較差、淋巴結(jié)顯像特異性不高等，這些問題尚需進(jìn)一步研究改進(jìn)和更大范圍的研究探討加以逐步解決。

1.2 磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)DWI是通過檢測(cè)組織中水分子的擴(kuò)散系數(shù)(ADC)評(píng)價(jià)水分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)分子狀況測(cè)出組織含水量的改變，判斷有關(guān)組織的早期形態(tài)學(xué)及生理學(xué)改變。用測(cè)得的ADC進(jìn)行定量分析分子擴(kuò)散能力判斷組織病理學(xué)特點(diǎn)的方法。

2008年張贇等［6］采用正常淋巴結(jié)的ADC值為(0.975±0.179)×10-3mm2/s，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的 ADC值為(0.766±0.119)×10-3mm2/s，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)的ADC值，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí)對(duì)36例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、19例淋巴瘤和23例淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行了DWI成像，測(cè)量了不同淋巴結(jié)實(shí)變區(qū)和壞死區(qū)的ADC值，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤和結(jié)核的淋巴實(shí)質(zhì)區(qū)的ADC值分別為(0.93±0.16)、(0.64±0.13)、(1.01±0.11)×10-3mm2/s，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和結(jié)核中淋巴結(jié)壞死區(qū)的ADC值分別為(2.02±0.36)、(1.25±0.15)×10-3mm2/s。當(dāng)淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)區(qū)的ADC值≤0.77×10-3mm2/s時(shí)，診斷為淋巴瘤的敏感度、特異度分別為83%和89%;當(dāng)淋巴結(jié)壞死區(qū)的ADC≥1.60×10-3mm2/s時(shí)，診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的敏感度、特異度分別為88%和100%。因此認(rèn)DWI較常規(guī)MRI能更敏感地顯示淋巴結(jié)的病變，DWI可作為淋巴結(jié)成像的一種新手段，為淋巴結(jié)的定性診斷提供了一種新方法。

1.3 等效交叉弛豫率(Equivalent cross-relaxation，ECR)磁共振成像 2010年Nishiofuku等［7］等采用ECR-MRI為8例濾泡淋巴瘤和7例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分別檢測(cè)結(jié)果，均能精確做出非創(chuàng)傷性組織學(xué)分類，這是一種很有前景的分辨淋巴瘤性質(zhì)的技術(shù)。傳統(tǒng)的MRI成像的局限性在于:對(duì)鈣化信號(hào)不敏感，可將大的鈣化誤診為淋巴結(jié)腫瘤病變;由于空間分辨率相對(duì)較低，可將彼此相鄰的淋巴結(jié)誤診為一個(gè)腫大淋巴結(jié)。由于用磁共振對(duì)淋巴結(jié)的定性診斷時(shí)間不長(zhǎng)，有待今后繼續(xù)努力挖掘有價(jià)值的檢測(cè)技術(shù)。

2 PET/CT顯像

把微量的正電子示蹤劑注射到人體內(nèi)，然后在體外探測(cè)這些正電子核素在人體臟器的分布情況，可根據(jù)不同細(xì)胞特有的生化代謝等生物學(xué)特征來顯示不同細(xì)胞群體的增殖、生長(zhǎng)因子受體表達(dá)及凋亡等，再利用CT對(duì)患病部位精確定位的稱為PET/CT顯像。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于淋巴結(jié)病變的診斷，提高了淋巴結(jié)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，為制訂治療方案提供科學(xué)依據(jù)，有利于療效的評(píng)估、預(yù)后的估計(jì)等［8，9］。Matsuo等［10］-9對(duì)11例患者的18個(gè)腦內(nèi)及眼球內(nèi)淋巴瘤病灶分析后認(rèn)為，PET/CT對(duì)腦淋巴瘤有確診價(jià)值，同時(shí)對(duì)淋巴瘤術(shù)后有無殘留及復(fù)發(fā)有重要診斷價(jià)值。Jeong等［11］顯示PET/CT對(duì)頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷敏感性，特異性分別為91.8%，98.9%，同時(shí)PET/CT對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢出及顯示淋巴結(jié)周圍結(jié)構(gòu)有幫助。2009年Monzawa等［12］入選浸潤(rùn)性乳腺癌50例患者，其中經(jīng)病理檢測(cè)已向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有15例，將其比較了PET/CT、超聲和CT增強(qiáng)在檢測(cè)中的優(yōu)缺點(diǎn)，方法是把以上三項(xiàng)檢查的結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)照分析檢測(cè)的每種檢查結(jié)果，比較其敏感性，特異性，陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值的情況是:PET/CT發(fā)現(xiàn)在這15例中發(fā)現(xiàn)了3例，PET/CT總的敏感性和特異性，陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值的價(jià)值為20%，97%，75%，和74%，而超聲檢查的價(jià)值為33%，94%，71%和77%，CT增強(qiáng)的價(jià)值為27%，97%，80%，76%。由此可見PET/CT對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)靈敏度較低，特異性較高，在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌方面并不完全優(yōu)于超聲和CT增強(qiáng)掃描。

隨著新的腫瘤特異性核素藥物的開發(fā)利用，深入到細(xì)胞受體水平標(biāo)記核酸，甚至標(biāo)記探針，具有基因顯像的實(shí)力，加上多種顯像劑的組合運(yùn)用，勢(shì)必能成為診斷淋巴結(jié)病變的一種有效手段。但是PET/CT假陽性率發(fā)生率較高，同是PET/CT檢查價(jià)格昂貴，絕大數(shù)醫(yī)院沒有配置PET/CT也限制了其應(yīng)用［13，14］。

［1］ Pandharipande PV，Mora JT，Uppot RN，et al.Lymphotropic nanoparticle-enhanced MRI for independent prediction of lymph node malignancy:a logistic regression model.Am J Roentgenol，2009，193(3):W230-W237.

［2］ Bernd H，De Kerviler E，Gaillard S，et al.Safety and tolerability of ultrasmall superparamagnetic iron oxide contrast agent:comprehensive analysis of a clinical development program.Invest Radiol，2009，44(6):336-342.

［3］ King AD，Yeung DK，Ahuja AT，et al.Human cervical lymph adenopathy:evaluationwith in vivo 1H-MRS at1.5 T.Clin Radiol，2005，60(5):592-598.

［4］ 閆明勤，王嵩，張世界，等.全身磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在淋巴結(jié)病變的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19(1):84-86.

［5］ Mürtz P，Krautmacher C，Trober F，et al.Diffusion-weighted Wholebody MR imagingwith background body signal suppression:a feasibility study at 3.0 tesla.Eur Radiol，2007，17(12):3031-3037.

［6］ 張赟，梁碧玲，高立，等.頸部病變淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)區(qū)和壞死區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)值的鑒別診斷價(jià).中華放射學(xué)雜志，2008，42(11):1170-1174.

［7］ Nishiofuku H，Matsushima S，Inaba Y，et al.Cellular density evaluation for malignant lymphoma using equivalent cross-relaxation rate imaging-initial experience.Korean J Radiol，2010，11(3):327-332.

［8］ Molnar Z，Simon Z，Borbenyi Z，et al.Prognostic value of FDGPET in Hodgkin lymphoma for posttreatment evaluation.Long term follow-up results.Neoplasma，2010，57(4):349-354.

［9］ Ito K，Morooka M，Kubota K.Kikuchi disease:18F-FDG positron emission tomography/computed tomography of lymph node uptake.Jpn J Radiol，2010，28(1):15-19.

［10］ MatsuoT，Ichimura K，Ichikawa T，et al.Positron emission tomography/computed tomography after immunocytochemical and clonal diagnosis of intraocular lymphomawith vitrectomy cell blocks.J Clin Exp Hematop，2009，49(2):77-87.

［11］ Jeong HS，Baek CH，Son YL，et al.Use of integrate 18F-FDG PET/CT to improve the accuracy of initial cervicalnodal evaluation in patients with hend and neck squamous cell carcinoma.Head Neck，2007，29(3):203-210.

［12］ Monzawa S，Adachi S，SuzukiK，et al.Diagnostic performance of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography of breast cancer in detecting axillary lymph nodemetastasis:comparisonwith ultrasonography and contrast-enhanced CT.Ann Nucl Med，2009，34(10):821-824.

［13］ Sauter A，F(xiàn)aul C，Bitzer M，et al.Imaging findings in immunosuppressed patients with Epstein Barr virus-related B cell malignant lymphoma. AJR Am J Roentgenol， 2010， 194(2):W141-W149.

［14］ Even-sapir E，Metser U，F(xiàn)lusser G，et al.Assessment of malignant skeletal disease:initial experience with 18F-Fluoride PET/CT and comparison between 18F-Fluoride PET and 18F-Fluoride PET/CT.Nucl Med，2004，45(2):272-278.

256300 山東省高青縣人民醫(yī)院(張善敏 李素云);濱州職業(yè)學(xué)院(金仲品)

·衛(wèi)生論壇·