崔運昌 文香蘭

我院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用促使醫(yī)療質(zhì)控發(fā)生了革命性變化

崔運昌 文香蘭

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，使得醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)生革命性變化，它能夠?qū)υO(shè)置好的質(zhì)控點實現(xiàn)自動質(zhì)控。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和各科質(zhì)控員隨時可以調(diào)閱所有在院患者的病歷信息、醫(yī)囑信息，進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，增強了質(zhì)控工作的實時性、全面性、互動性。

電子病歷;醫(yī)療質(zhì)控

隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，通過計算機對病歷進行實時質(zhì)控成為普遍而迫切的需求。通過對病歷內(nèi)容的監(jiān)控和分析，不僅能提高病歷本身的質(zhì)量，也能夠在規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療差錯、控制醫(yī)療費用，乃至推動臨床路徑管理等方面起到積極作用［1］。

1 傳統(tǒng)質(zhì)控管理模式的局限

作者單位:136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院院信息科

當前的病歷質(zhì)量管理工作，盡管在管理理念及管理策略上表現(xiàn)出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，導(dǎo)致了管理方式的滯后;幾乎原生態(tài)的管理手段，以人工上報、手工查閱等方式，直接制約了管理策略的推行;另一方面，社會各界卻近不及待地以信息時代的眼光來評價醫(yī)政管理工作，醫(yī)療需求也敦促著醫(yī)管部門，采用信息化工具，擴大醫(yī)管的影響力。

目前需要基于數(shù)字技術(shù)的病歷質(zhì)量管理體系，通過以電子病歷的結(jié)構(gòu)化分析、有效信息抽取、異構(gòu)數(shù)據(jù)集成等關(guān)鍵技術(shù)的攻關(guān)，成功實現(xiàn)規(guī)范質(zhì)控、臨床路徑和學(xué)術(shù)質(zhì)控，構(gòu)建功能完整、體系通用、技術(shù)先進的病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)架構(gòu)。

2 數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)控現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段，我國基于數(shù)字技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系尚未建立。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，信息化技術(shù)已開始應(yīng)用于臨床，為數(shù)字化的病歷質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)，但對于如何進行電子病歷質(zhì)量的控制，仍缺乏研究;在臨床信息化發(fā)展較慢的區(qū)域，開展數(shù)字化病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)設(shè)施尚待完善［2］。具體來說，當前的數(shù)字化病歷質(zhì)量控制存在以下缺陷:一是適應(yīng)性差，面對復(fù)雜的病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同專科的個性化需求，難以滿足;二是對病歷文本缺乏信息提取和分析能力，無法真正監(jiān)控病歷內(nèi)容中的缺陷;三是多為強制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，易導(dǎo)致法律糾紛;四是沒有通過數(shù)據(jù)集成來確保病歷的完整性，往往缺乏質(zhì)控依據(jù)。

3 我院的實踐

電子病歷實時網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制模式是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過信息網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院生成電子病歷直至出院進行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，分為“事前提醒”、“事中監(jiān)測”、“事后檢查”三個連續(xù)質(zhì)控過程，將終末醫(yī)療質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)前移，充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全過程管理的質(zhì)量控制思路［3］。

我院自2010年2月份開始實行實時網(wǎng)絡(luò)“電子病歷”質(zhì)量控制以來。通過一年的實踐，醫(yī)院體會到電子病歷質(zhì)量控制的優(yōu)點主要可以歸納為以下幾點:①自動化。電子病歷系統(tǒng)自動完成對系統(tǒng)內(nèi)定義的質(zhì)控點的質(zhì)控，34個質(zhì)控點保證針對病歷的“實時性”質(zhì)控，進行自動檢查(例如:入院記錄未在24 h內(nèi)完成、患者入院48 h內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄，72 h內(nèi)有無副主任查房記錄等);53個質(zhì)控點保證病歷資料的完整性，自動檢查(例如:有無主訴、術(shù)后3d有無連續(xù)病程等)。醫(yī)院臨床診療質(zhì)量管理從以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人為評判標準不一、對大量診療數(shù)據(jù)根本無法實現(xiàn)全過程的質(zhì)量控制等，到目前的通過系統(tǒng)可以完成全過程每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制管理，自動提醒，自動評分，自動統(tǒng)計報表等，讓質(zhì)控部門的人員從繁重的工作中脫離出來，更多的去關(guān)注如何更好的完善質(zhì)控體系，將更好的質(zhì)控思路應(yīng)用到實際工作中去;②實時性。與傳統(tǒng)質(zhì)控終末監(jiān)督模本比較，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的時效性大大提高。醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和各科質(zhì)控員隨時可以監(jiān)控所有在院患者的醫(yī)療記錄、醫(yī)囑信息，從而使質(zhì)量控制的重點從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療全程質(zhì)控，特別是醫(yī)療文件的及時性、書寫內(nèi)容的準確性及書寫的規(guī)范性。同時，通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)量控制(病案室終末質(zhì)量控制)為全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時與臨床醫(yī)師溝通，第一時間監(jiān)控病歷及病程記錄，監(jiān)控其所反映的醫(yī)療處理過程，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。這是傳統(tǒng)“終末質(zhì)量控制”無法比擬的;③全面性。質(zhì)控人員面對的是實時的醫(yī)療記錄，同時這些信息也隨著診療過程的進展日益豐富，從而使質(zhì)控的有效性進一步得到保障;④互動性。質(zhì)控人員與一線臨床醫(yī)生的信息交互和反饋，使臨床醫(yī)生能認真書寫醫(yī)療記錄，并隨時就病歷中存在的問題與質(zhì)控辦專家進行實時溝通，從而使質(zhì)控不再只是停留在處罰層次，而是實實在在對臨床醫(yī)療質(zhì)量的改善發(fā)揮重要作用。總之，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院質(zhì)控管理走上自動化、科學(xué)化、規(guī)范化、全過程實時質(zhì)量控制軌道。

［1］馮妙堅，等．ISO質(zhì)量管理和病歷質(zhì)控系統(tǒng)在電子病歷質(zhì)控中的應(yīng)用．中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(3):225-226．

［2］龐娟．電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計．當代醫(yī)學(xué)，2009，15(4):17-18．

［3］吳偉斌．電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)．解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(3):223-225．