陳超琳 張江平 朱燕華

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)

陳超琳 張江平 朱燕華

目的采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的患者，探討其臨床效果及護(hù)理體會(huì)。方法在內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD患者。結(jié)果治療前后患者臨床癥狀、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果pH、PaCO2、PaO2均有顯著改善，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣有助于呼吸改善，正確有效的護(hù)理措施對(duì)保證通氣治療的效果、減少并發(fā)癥具有重要意義。做好氣道濕化、監(jiān)測(cè)生命體征等護(hù)理，有利于提高機(jī)械通氣的成功率。

COPD;呼吸衰竭;無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;護(hù)理

1 資料與方法

1．1 一般資料我院2008年4月至2009年12月期間，COPD患者呼吸衰竭共18例，均為男性，年齡55～85歲。其中，慢性阻塞性支氣管炎合并冠心病、糖尿病5例，慢性喘息性支氣管炎合并高血壓、糖尿病7例，自發(fā)性氣胸1例，肺占位性病變2例，肺心病合并高血壓3例。機(jī)械通氣時(shí)間最短10 d，最長(zhǎng)1年。

1．2 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)征

1．2．1 基本條件患者合作能力，神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力;氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng);血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。

1．2．2 酸中毒中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/min)的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。對(duì)于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，對(duì)于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用1～2 h無(wú)明顯改善則須及時(shí)改用IPPV37［1］。

1．3 治療方法本組患者治療中均應(yīng)用美國(guó)偉康(Respironics)公司的BIPAP呼吸機(jī)進(jìn)行鼻、面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣。取半坐臥位(45°)或平臥位:頭、頸、肩在同一平面上，頭部略向后仰。選擇合適的鼻(面)罩，用頭帶固定在患者的鼻(面)處。通氣模式采用S/T，備用呼吸頻率16次/min，吸氧濃度29%～35%。呼氣相壓力(EPAP)從2～4 cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4～8 cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平49 cmH2O。血氧飽和度保持在90%左右［1］。重癥患者開(kāi)始可持續(xù)通氣，若病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少呼吸支持時(shí)間，療程視病情而定，1 d～2周不等。

2 結(jié)果

18例患者接受BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，有15例病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難、紫紺明顯減輕或消失，3例病情無(wú)顯著緩解(患者不能耐受，拒絕治療或意識(shí)模糊無(wú)法配合治療)，需采用經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療。

3 護(hù)理措施

3．1 心理護(hù)理無(wú)創(chuàng)正壓通氣更強(qiáng)調(diào)的是患者的主動(dòng)感和舒適感，患者或家屬在接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣前均有不同程度的恐懼、緊張、抑郁、焦慮的心理，認(rèn)為鼻(面)罩遮住口鼻更會(huì)妨礙呼吸，還會(huì)令人感到瀕死的氣氛。并且鼻(面)罩會(huì)影響進(jìn)食及咳痰，且鼻(面)罩如果扣住鼻面部太松會(huì)漏氣，太緊會(huì)損傷鼻面部皮膚，關(guān)于以上種種，首先要跟患者及家屬做好解釋工作說(shuō)明病情及無(wú)創(chuàng)通氣的必要，并向其說(shuō)明允許間歇使用，能保留講話和吞咽，能有效咳嗽，有效的溝通能減少患者對(duì)于疾病的恐懼從而提高患者對(duì)治療的依從性。

3．2 呼吸機(jī)工作期間的監(jiān)測(cè)護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作情況，觀察潮氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等指標(biāo)，監(jiān)聽(tīng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音并根據(jù)呼吸機(jī)報(bào)警情況及時(shí)判斷排除故障。護(hù)士必須注意患者自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)運(yùn)行是否同步，如患者平靜表明人機(jī)同步，不同步應(yīng)及時(shí)處理。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭庵委煹闹匾O(jiān)測(cè)指標(biāo)。通氣開(kāi)始15～30 min后復(fù)測(cè)血?dú)猓⒏鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果對(duì)通氣量、吸入氧濃度和呼氣末正壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?；颊咔闆r穩(wěn)定后每天測(cè)定1～2次。每班護(hù)理人員要認(rèn)真記錄參數(shù)變化，做好交接班［3］。

3．3 氣道濕化進(jìn)行NIPPV治療時(shí)先將滅菌注射用水50 ml倒在加熱濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)過(guò)濕化后再進(jìn)入患者氣道，可在一定程度上稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，避免氣道痙攣［2］。

3．4 排痰NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，囑患者可以少量多次飲水，同時(shí)可應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開(kāi))，保證痰液引流通暢［1］。

3．5 面罩選取選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀［1］。特別是對(duì)于面頰部極度消瘦的患者，可在頰部與鼻、面罩之間墊上1～2個(gè)棉球或棉紗布襯托，以減少漏氣和減輕皮膚壓迫。用四頭帶固定時(shí)，后枕墊上一塊包布，可減少頭發(fā)引起的滑動(dòng)［3］。

3．6 營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，存在負(fù)氮平衡并且消耗能量增加20%～30%。營(yíng)養(yǎng)不良易累及呼吸肌，使其收縮力和耐力降低，損害通氣驅(qū)動(dòng)功能。營(yíng)養(yǎng)不良還可以損害免疫功能，使患者容易發(fā)生二重感染，導(dǎo)致撤機(jī)困難。因此COPD機(jī)械通氣患者需及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持以保證順利撤機(jī)。常規(guī)情況下碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)為15%～20%，因COPD患者分解代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)供給量增加至20%～50%，并適當(dāng)減少碳水化合物的比例，以降低CO2產(chǎn)生量。并注意水電解質(zhì)平衡及微量元素的補(bǔ)充［4］。

3．7 撤機(jī)前的心理準(zhǔn)備精神因素是影響撤機(jī)的重要因素。COPD患者接受機(jī)械通氣后，能適應(yīng)在呼吸機(jī)輔助下生活，甚至對(duì)呼吸機(jī)的依賴，如果未向患者說(shuō)明撤機(jī)的目的和過(guò)程，患者會(huì)擔(dān)心撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡，從而精神緊張，甚至對(duì)撤機(jī)的產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致心率加快、呼吸急促、失眠。因此，脫機(jī)前要告知患者脫機(jī)步驟及撤機(jī)中可能產(chǎn)生的感覺(jué)，使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程有思想準(zhǔn)備，幫助他們消除恐懼感，以取得患者的配合［4］。

4 護(hù)理體會(huì)

4．1 COPD患者由于CO2的嚴(yán)重潴溜引起頭痛、失眠、食欲下降等，甚至發(fā)展到最后出現(xiàn)肺性腦病，早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可加強(qiáng)肺泡氧的交換及促進(jìn)CO2的排出，通過(guò)嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)呼吸道管理，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，給予心理支持等措施，可以使患者更加配合及適應(yīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣這一治療，使得患者病情緩解，生存質(zhì)量得到了極大的提高。

4．2 無(wú)創(chuàng)通氣以其操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)需人工氣道，可保持呼吸道濕化、排痰等生理和免疫功能，患者自主性、交流性強(qiáng)，可間歇通氣，治療效果理想，容易脫機(jī)等優(yōu)點(diǎn)，而易被患者和家屬接受［5］。

［1］慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．

［2］陳葉萍，鐘松．慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理進(jìn)展全科護(hù)理，2010:8(3):647-649.

［3］孫君紅，急性呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)．中華全科醫(yī)學(xué)，2009:7(9):1010-1011.

［4］鐘南山，王辰．呼吸內(nèi)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2008:39-40.

［5］莊艷，萬(wàn)云平．無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并呼吸衰竭失敗護(hù)理原因分析．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(12):206.

ObjectiveTo study the clinical effects and the nursing experience in the treatments of the patients of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)with Respiratory Failure with the therapy of Noninvasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV)．MethodsIn additon to the routine medication of Internal Medicine，COPD patients were given the therapy of BiPAP NIPPV．ResultsThe clinical symptoms，vital signs and the laboratory test results of pH，PaCO2and PaO2have significant improvement，and there is no severe complication．ConclusionBiPAP NIPPV helps to improve the patient’s breathing．Correct and valid nursing cares are significant to guarantee the effects of ventilation and reduce complications．Ensuring the humidification of the airway and the monitering of vital signs are conducive to the increase of the success rate of NIV．

COPD;Respiratory Failure;NIV;Nursing

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，呼吸衰竭是最常見(jiàn)的致死原因之一，無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是指不建立人工氣道而采用面、鼻罩進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)。機(jī)械通氣作為一種有效的治療手段，被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌暮粑ソ摺?/p>

519000中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科