尼占洪 王富喜 陳衛(wèi)

微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血52例臨床觀察

尼占洪 王富喜 陳衛(wèi)

目的探討微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床意義。方法回顧性分析顯微手術(shù)治療高血壓腦出血52例患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，痊愈或恢復(fù)良25例，中殘13例，重殘5例，植物生存3例，死亡6例。結(jié)論微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，血腫清除率高，迅速降低顱內(nèi)壓，止血徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)好。

顯微手術(shù);微創(chuàng);高血壓性腦出血

高血壓性腦出血的病死率和致殘率都很高，在我國高達(dá)21%～48%，嚴(yán)重威脅著人們的健康。目前，高血壓性腦出血的治療方法仍沒有統(tǒng)一意見。2008年2月至2010年11月我們應(yīng)用微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血52例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女20例，年齡48～78歲，平均53.5歲。所有患者均有明確高血壓病史。入院時(shí)收縮壓在168～220 mm Hg之間，舒張壓在96～122 mm Hg之間。所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。其中血腫位于外囊者18例，位于內(nèi)囊者26例，破入腦室者8例。根據(jù)多田公式［V(出血量)=a×b×c×1/2.a:最大血腫面積層面血腫的最長徑，b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)］計(jì)算，血腫量在30～80 ml之間，平均為38 ml。本組病例均除外動(dòng)脈瘤或血管畸形出血。

1.2 治療方法 在氣管插管全麻下，取顳部“∩”皮瓣，顱骨鉆一孔，銑刀切開顱骨瓣，骨窗大小約3 cm×3 cm，剪開硬腦膜利用腦穿針確定血腫腔的部位后，經(jīng)顳下回或顳中回，顯微鏡下切開腦組織進(jìn)入血腫腔，清除血腫，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)用雙極進(jìn)行仔細(xì)止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，確定無活動(dòng)性出血后，殘腔內(nèi)腦組織表面貼附止血紗布，術(shù)腔內(nèi)置外引流管接一次性顱外引流器。對(duì)于腦出血破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。對(duì)于腦內(nèi)血腫清除后顱內(nèi)壓仍較高，腦組織向外膨出者需行去骨瓣減壓。術(shù)后給予止血，預(yù)防感染，腦保護(hù)劑，胃黏膜保護(hù)劑，對(duì)癥支持治療。病情穩(wěn)定后給予高壓氧，針灸等康復(fù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，痊愈或恢復(fù)良好25例，中殘13例，重殘5例，植物生存3例，死亡6例。

3 討論

高血壓性腦出血的治療必須遵循個(gè)體化的原則，才能夠有效的降低病死率和致殘率。外科治療高血壓性腦出血的目的是對(duì)腦出血施行手術(shù)清除血腫，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)［1］。目前微創(chuàng)神經(jīng)外科已成為較受推崇的出血性腦卒中手術(shù)治療方式，高血壓性腦出血的治療更注重神經(jīng)功能的恢復(fù)［2，3］。有人對(duì)骨瓣開顱與骨窗開顱的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)近期療效相當(dāng)，但在遠(yuǎn)期追蹤發(fā)現(xiàn)骨瓣開顱優(yōu)良率為11%，而小骨窗開路為44.7%。超早期微創(chuàng)顯微外科治療高血壓腦出血是較為理想的方法［1］。外科手術(shù)治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵是適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方式以及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)因開顱時(shí)間長、出血多和損傷大，逐漸被小骨窗開顱血腫清除術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向抽吸術(shù)取代［4］。長期以來對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議，但近年來近代觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病后24～48 h之間手術(shù)較為理想。當(dāng)今研究認(rèn)為，高血壓性腦出血一般在出血后30 min形成血腫，6～8 h后血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫缺血半暗帶，且隨著時(shí)間的延長，腦細(xì)胞凋亡加重。因此，很多學(xué)者主張對(duì)條件適合的病例應(yīng)行早期或超早期(＜6～8 h)手術(shù)。但也有學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率高，增加死亡的危險(xiǎn)性。目前對(duì)微創(chuàng)引流術(shù)的時(shí)機(jī)，有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后6～24 h內(nèi)施術(shù)是最佳時(shí)機(jī)［5］。當(dāng)然，超早期手術(shù)能在血腫外圍水腫帶出現(xiàn)之前，解除壓迫、改善血供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救患者的生命，療效確實(shí)好于其他時(shí)機(jī)。

微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血的目的就是以最小的手術(shù)創(chuàng)傷保留更多的神經(jīng)功能，從而獲取最佳的治療效果。高倍顯微鏡為手術(shù)創(chuàng)造了良好的視野，止血精確，直視下操作避免了盲目電凝腦組織和血管，血腫清除率高，迅速降低顱內(nèi)壓，減少損傷，相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間，神經(jīng)功能恢復(fù)好。

術(shù)后的綜合治療中控制好血壓非常重要，血壓過高，可引起再出血;血壓過低，腦血流量將隨著腦灌注壓的下降而減少，最終導(dǎo)致腦缺血梗死。其他包括保持呼吸道通暢，預(yù)防感染，腦保護(hù)劑的應(yīng)用，維持水電解質(zhì)平衡，盡早行高壓氧治療，康復(fù)鍛煉等，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少后遺癥，提高生活質(zhì)量。

［1］ 李波，王毅軍，杜斌，等.超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(3):218-219.

［2］ 潘劍威，詹仁雅，童鷹，等.基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的療效比較及影響因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(5):282-284.

［3］ 翟廣，劉獻(xiàn)志.小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(6):734-735.

［4］ 王忠誠.神經(jīng)外科疾病臨床診療規(guī)范教程.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:403.

［5］ 姜道新.腦出血穿刺抽血時(shí)機(jī)及再出血.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21(6):370.

Minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage in 52 cases clinical observation

Ni Zhan-hong，Wang Fu-xi，Chen Wei.
Department of Neurosurgery，The First People＇s Hospital of Neurosurgery，Henan 463000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of the minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage.Methods52 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage who

the microsurgery，were retrospective analyse.ResultsHeal or restore good in 25 cases，13 cases of residual，5 cases of severe disabilities，plant survival in 3 cases，death in 6 cases at 6 months after surgery.ConclusionMinimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage small trauma，hematoma clearance is high，falling rapidly intracranial pressure，hemostatic thoroughly，nerve function recovered well.

Microsurgery;Minimally invasive;Hepertensive cerebral hemorrhage

463000河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科