文劍鋒 林希 秦穎 莊樹(shù)彤 鄭凱

78例低位直腸癌保肛術(shù)的臨床療效分析

文劍鋒 林希 秦穎 莊樹(shù)彤 鄭凱

目的探討低位直腸癌保肛術(shù)的安全性和對(duì)腫瘤的根治性。方法回顧性分析2003年1月至2008年6月于我科應(yīng)用吻合器行根治性保肛手術(shù)的78例低位直腸癌患者的臨床資料，手術(shù)遵循直腸癌根治切除術(shù)和直腸系膜全切除術(shù)的原則，遠(yuǎn)近切緣距肛瘤分別至少達(dá)2.5 cm及10 cm，應(yīng)用雙吻合器法于骶前行結(jié)直腸端端吻合。結(jié)果78例患者均一期行吻合，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后56例患者出現(xiàn)肛門(mén)刺激癥狀，予對(duì)癥治療8～12個(gè)月，癥狀均有明顯改善。2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，分別予保守及手術(shù)治療后治愈。2例患者出現(xiàn)排尿功能障礙，2例患者出現(xiàn)性功能障礙，予對(duì)癥治療后均有緩解，各有1例患者出現(xiàn)脂肪液化及傷口感染，予加強(qiáng)傷口換藥護(hù)理后愈合。吻合口狹窄1例，于門(mén)診定期擴(kuò)肛后緩解。所有患者術(shù)后均行folfox4方案輔助化療，術(shù)后成功隨訪72例患者，吻合口復(fù)發(fā)1例，盆腔復(fù)發(fā)3例，其中并發(fā)肺轉(zhuǎn)移1例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為5.56%。結(jié)論應(yīng)用雙吻合器法進(jìn)行低位直腸癌的保肛手術(shù)是安全有效的，同時(shí)可保證腫瘤的根治性和較好的保留患者的排便、排尿及性功能。

低位直腸癌;保肛手術(shù);雙吻合器法

直腸癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于低位直腸癌，需聯(lián)合會(huì)陰切除及永久性結(jié)腸造口，以達(dá)到腫瘤根治的目的，但這種術(shù)式創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生活和心理都造成很大影響。近年來(lái)，手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，給低位直腸癌保肛手術(shù)創(chuàng)造了條件。本文擬通過(guò)回顧性分析自2003年1月至2008年6月于我科接受保肛手術(shù)的78例低位直腸癌患者，探討低位直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、對(duì)腫瘤根治的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2003年1月至2008年6月于我院胃腸外科接受根治性保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者共78例，均非急診手術(shù)，術(shù)前無(wú)明顯腸梗阻表現(xiàn)，全部使用雙吻合器法吻合。其中男性37例，女性41例，年齡29～78歲，平均58.6歲，所有患者腫瘤均距肛緣4～7 cm，術(shù)后TNM病理分期:Ⅰ期12例，Ⅲ期31例，Ⅲ期35例。組織學(xué)類(lèi)型:腺瘤癌變5例，腺癌63例(其中高分化腺癌15例，中分化腺癌39例，低分化腺癌9例)，黏液腺癌10例。

1.2 術(shù)前處理術(shù)前腸鏡檢查及直腸指檢，探查腫物位置距肛緣4～7 cm，同時(shí)行活檢病理明確為直腸癌;腹部CT及胸部X線(xiàn)平片檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前3～5 d進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前1～2 d進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前1 d服用導(dǎo)瀉藥及清潔灌腸，同時(shí)口服腸道抗生素。

1.3 手術(shù)經(jīng)過(guò)患者以氣管內(nèi)吸入全身麻醉，取截石位，常規(guī)切開(kāi)腹壁進(jìn)腹，探查確定無(wú)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。手術(shù)操作遵循直腸癌根治切除術(shù)和直腸系膜全切除術(shù)(TME)原則，常規(guī)游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸系膜，至腫瘤下極5 cm，分別距主動(dòng)脈和脾靜脈1 cm處結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，若有血管根部淋巴結(jié)腫大則同時(shí)完成淋巴結(jié)清掃，于腫瘤遠(yuǎn)端2.5～3 cm處置切割閉合器，距腫瘤近端10～15 cm處離斷腸管，斷端消毒，在近端將圓形吻合器底座荷包縫合固定妥當(dāng)，同時(shí)，在充分?jǐn)U肛后，經(jīng)肛門(mén)緩緩置入使用石蠟油潤(rùn)滑過(guò)的吻合器，由切割閉合端中線(xiàn)偏背側(cè)穿出并與近端的底座中心桿銜接，旋緊尾端螺絲，打開(kāi)保險(xiǎn)閘門(mén)，擊發(fā)后保持約45～60sec，緩慢退出吻合器。檢查吻合口無(wú)明顯瘺口，沖洗適量生理鹽水于盆腔，使吻合口浸泡于其中，由肛門(mén)內(nèi)置入肛管，外接注射器注入氣體，若有氣泡逸出，則于吻合口氣泡外逸處以絲線(xiàn)加縫數(shù)針，最后放置盆腔引流管及肛管各一條。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后予抗感染、保持引流通暢、維持水電解質(zhì)平衡、糾正低白蛋白血癥等，同時(shí)早期予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，待肛門(mén)排氣后開(kāi)始予全流質(zhì)飲食，后逐漸恢復(fù)正常飲食。

2 結(jié)果

78例患者手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)手術(shù)死亡。均使用吻合器一期閉合直腸及吻合，吻合口完整，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)吻合口裂開(kāi)。術(shù)后56例患者(71.79%)出現(xiàn)肛門(mén)刺激癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、肛門(mén)墜脹感、反復(fù)有便意等，予對(duì)癥治療8～12個(gè)月，癥狀均有明顯改善。2例患者(2.56%)術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，其中1例經(jīng)禁食、盆腔引流管負(fù)壓吸引引流及沖洗、加強(qiáng)抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后痊愈，1例經(jīng)保守治療無(wú)效，行結(jié)腸造瘺術(shù)，待瘺口愈合后于術(shù)后3個(gè)月行造瘺回納關(guān)閉術(shù)。2例患者(2.56%)出現(xiàn)排尿功能障礙，表現(xiàn)為無(wú)自覺(jué)膀胱充盈感，予留置尿管及對(duì)癥治療后均可恢復(fù)。2例患者(2.56%)出現(xiàn)性功能障礙，均為中青年男性(36及42歲)，表現(xiàn)為勃起功能障礙，予對(duì)癥處理，癥狀有所緩解。各有1例患者(1.28%)出現(xiàn)傷口脂肪液化及傷口感染，均經(jīng)過(guò)加強(qiáng)傷口換藥護(hù)理及沖洗等處理后愈合。吻合口狹窄1例(1.28%)，于門(mén)診定期擴(kuò)肛3個(gè)月后緩解。所有患者術(shù)后均行folfox4方案輔助化療，術(shù)后成功隨訪72例患者，失訪率7.69%，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間28.3個(gè)月。術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)1例(1.39%)，盆腔復(fù)發(fā)3例(4.17%)，其中并發(fā)肺轉(zhuǎn)移1例(1.39%)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為5.56%。

3 討論

結(jié)直腸癌是人類(lèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率迅速上升。在我國(guó)，結(jié)直腸癌患者中有70%為直腸癌，其中中低位直腸癌所占比例達(dá)70%～80%［1］。傳統(tǒng)的低位直腸癌手術(shù)要求聯(lián)合會(huì)陰部切除及永久性腹壁結(jié)腸造口，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生活和心理都帶來(lái)了極大的影響。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，低位直腸癌患者，尤其是青中年患者對(duì)保肛的渴望尤為強(qiáng)烈。

日益提高的手術(shù)技術(shù)和不斷發(fā)展的手術(shù)器械，尤其是吻合器的問(wèn)世，為低位直腸癌保肛提供了可能性和安全性。目前雙吻合器法應(yīng)用較為廣泛，即使用直線(xiàn)縫合器將直腸殘端一次性縫合，對(duì)于肥胖、骨盆狹窄或殘端直腸過(guò)短等患者，其較普通吻合器縫制荷包有難以比擬的優(yōu)勢(shì)，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺褶及開(kāi)放縫合時(shí)可能引起的污染，而這些都是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的潛在因素［2］。本研究中所有患者均使用雙吻合器法行一期吻合，其中僅有2例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道為低［3］。這2例患者術(shù)前均存在較嚴(yán)重的低白蛋白血癥(分別為26 g/L及28 g/L)、營(yíng)養(yǎng)情況較差、經(jīng)濟(jì)生活水平較低，導(dǎo)致術(shù)后3～4 d出現(xiàn)吻合口愈合不良而出現(xiàn)吻合口瘺。因此，對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)情況較差、嚴(yán)重低白蛋白血癥的患者，若情況允許，宜先積極營(yíng)養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充白蛋白以糾正低白蛋白血癥后，再行手術(shù)，以減少吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)避免術(shù)中吻合口處張力過(guò)大及吻合口周?chē)的冸x過(guò)多而導(dǎo)致血供不良，必要時(shí)應(yīng)加強(qiáng)吻合口兩側(cè)角的吻合，擊發(fā)吻合器后應(yīng)保持一定時(shí)間。

吻合口瘺發(fā)生以后，應(yīng)首選保守治療，包括積極抗感染、保持引流通暢、持續(xù)沖洗、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，若經(jīng)上述積極治療無(wú)效，再行手術(shù)治療。本研究中發(fā)生吻合口瘺的2例患者，其中1例經(jīng)上述積極治療后，吻合口瘺愈合，另外1例則保守治療無(wú)效，行結(jié)腸造口術(shù)，3個(gè)月后再造口回納關(guān)閉術(shù)，瘺口亦可愈合。

用吻合器行低位直腸癌吻合的另一并發(fā)癥為吻合口狹窄，主要原因?yàn)槲呛峡谥車(chē)：劢M織的增生和攣縮。本組有1例患者發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄，經(jīng)定期擴(kuò)肛治療后可緩解。為預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生，最重要的是選擇合適尺寸的吻合器。

低位直腸癌的患者術(shù)后普遍存在排便功能障礙的表現(xiàn)，本研究中有71.8%患者術(shù)后早期出現(xiàn)大便次數(shù)增多、肛門(mén)墜脹感、反復(fù)有便意等表現(xiàn)，經(jīng)積極對(duì)癥治療8～12個(gè)月后，癥狀均有明顯改善，這與Sprangers等［4］的報(bào)道結(jié)果一致，這也說(shuō)明低位直腸癌手術(shù)能較好的保留肛門(mén)括約肌的功能。

近年來(lái)的研究為低位直腸癌保肛手術(shù)的根治性提供了理論基礎(chǔ)。首先，目前認(rèn)為直腸癌的淋巴引流，在腹膜返折以上主要為向上，而極少向側(cè)方和下方擴(kuò)散;腹膜返折以下的直腸部的淋巴引流，也以向上為主，亦可向側(cè)方引流，但極少向下引流，只有在高度惡性或晚期的直腸癌，當(dāng)向上的淋巴管被癌栓堵塞后才會(huì)逆行向下擴(kuò)散。Kazuo等［5］對(duì)610例直腸癌的標(biāo)本進(jìn)行回顧性的研究表明，只有10%的直腸癌患者向遠(yuǎn)處腸管轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移者多為分化程度較差的Ⅲ、IV期直腸癌，而且其向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的范圍基本不超過(guò)2 cm。臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm與切除5 cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6，7］。此外，現(xiàn)在認(rèn)為，直腸癌存在橫行環(huán)繞腸管發(fā)展的特點(diǎn)，94%的直腸癌向遠(yuǎn)處擴(kuò)散的范圍不超過(guò)2.5 cm，超過(guò)2.5 cm者多為分化不良及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，因此，腸管切除范圍超過(guò)腫瘤遠(yuǎn)端3 cm已經(jīng)可以保證切緣的安全性。同時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，保肛手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率和局部復(fù)發(fā)率均與Miles術(shù)相近［8］，而同時(shí)能顯著的保留患者術(shù)后的性功能和排尿功能。本研究平均隨訪2年余時(shí)間，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率僅為5.56%，而僅各有2例患者發(fā)生術(shù)后尿潴留及性功能障礙，均支持保肛手術(shù)的安全性和對(duì)排尿及性功能的保護(hù)性。

當(dāng)然，低位直腸癌保肛手術(shù)亦應(yīng)遵循一定的原則:①腫瘤下緣距肛緣至少4 cm;②直腸指檢提示腫瘤活動(dòng)度較好，無(wú)明顯固定;③術(shù)前盆腔影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯盆底周?chē)M織;④術(shù)前活檢病理結(jié)果提示腫瘤分化程度較好;⑤應(yīng)遵循全直腸系膜切除的原則;⑥對(duì)于保肛條件不充足的患者，不應(yīng)一味追求保肛而忽視手術(shù)的根治性。

綜上所述，應(yīng)用雙吻合器法進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)，是安全有效的，同時(shí)可保證腫瘤的根治性和較好的保留患者的排便、排尿及性功能，但應(yīng)注意掌握保肛手術(shù)的指征和遵循相關(guān)的原則。對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)的并發(fā)癥，經(jīng)積極治療，一般多可治愈。

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Clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer

WEN Jiang-feng，LINXi，QIN Ying，et al．Department of Gastrointestinal Surgery，The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，518035，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer.MethodsClinical data of 78 patients with low rectal cancer from Jan 2003 to Jun 2008 were analyzed retrospectively.Radical resection of rectal cancer and TME principle were followed，at least 2.5 cm and 10 cm away from the distant margin and near margin.Double stapling technique was used to make colorectal anastomosis.ResultsAll 78 cases of patients

one-stage anastomosis and there was no dead case.56 cases with defecation disorder postoperatively recovered after 8～12 months'treatment.2 cases with anastomotic leakage recovered after conservative treatment or surgery.2 cases with dysuria and 2 cases with sexual dysfunction recovered after conservative treatment.1 case with wound infection and 1 case with fat liquement recovered after dressing change.1 case with anastomotic stenosis recover after anal dilatation regularly.All patients accepted chemotherapy postoperatively and 72 cases of them accepted follow-up，which showed the result of 1 case with stoma recurrence，3 cases with pelvic recurrence and 1 case with lung metastasis.The relapse and metastasis rate was 556%．ConclusionSphincter-preserving surgery on low rectal cancer using double stapling technique is safe and redical，without damaging the function of defecation，urination and sexual．

Low rectal cancer;Sphincter-preserving surgery;Double stapling technique

518035深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科