徐劍峰 曾令勇 蔣正方 吳貴強(qiáng) 宣紹成 李俊

腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥臨床分析

徐劍峰 曾令勇 蔣正方 吳貴強(qiáng) 宣紹成 李俊

目的研究并分析150例全腦血管造影術(shù)(DSA)的并發(fā)癥情況，探討腦血管造影術(shù)的安全性。方法總結(jié)我院自2006年1月至2009年12月行腦血管造影術(shù)的150例患者檢查情況，分析圍檢查期的并發(fā)癥。結(jié)果全部患者均常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈，椎動脈選擇性造影，有3例患者因動脈迂曲嚴(yán)重，未能進(jìn)入頸內(nèi)動脈，僅行頸總動脈造影。共有8例患者發(fā)生圍檢查期相關(guān)并發(fā)癥，占所有患者的5.3%。結(jié)論腦血管造影檢查是目前診斷腦血管疾病的一種準(zhǔn)確檢查方法，是一種技術(shù)成熟的安全的有創(chuàng)檢查方法，并發(fā)癥較低。隨著造影設(shè)備、器械的不斷改進(jìn)，技術(shù)的不斷提高，會更加安全可靠。

腦血管造影;并發(fā)癥

腦血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)作為一種臨床腦血管疾病的有創(chuàng)檢查方法，與CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)及頸動脈彩超等無創(chuàng)檢查相比，仍具有其準(zhǔn)確、直觀、動態(tài)等優(yōu)點，因此目前仍被視為診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。由于其為有創(chuàng)檢查，不可避免的存在一定的檢查風(fēng)險，根據(jù)發(fā)生部位和累及器官，血管內(nèi)介入相關(guān)的并發(fā)癥可分為四大類，既系統(tǒng)性并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥、治療局部并發(fā)癥以及終末器官(神經(jīng)系統(tǒng))并發(fā)癥［2］。從目前國內(nèi)外廣泛開展的腦血管造影及介入治療情況分析，DSA是一種安全、低并發(fā)癥的檢查方法?，F(xiàn)就我院自2006年開展腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2006年1月至2009年12月共造影150例，其中男69例，女81例。年齡17～73歲，平均47.9歲。其中術(shù)前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血133例，腦內(nèi)及腦室出血6例，缺血癥狀患者7例，其他疾病(動眼神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)腦膜瘤、海綿狀血管瘤等)4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)合符全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議指定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有患者術(shù)前簽署腦血管造影檢查同意書，常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、肝腎功能及凝血功能，心電圖及胸片，進(jìn)行碘過敏試驗排除檢查禁忌。造影前靜脈滴注或泵入尼莫地平注射液，全程持續(xù)。全部患者均術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧。使用SIEMENS COROSKOP數(shù)字造影血管減影機(jī)，選用非離子型造影劑(碘佛醇或優(yōu)維顯370)。常規(guī)采用利多卡因局部麻醉，其中10例不能配合者予以輔助神經(jīng)安定麻醉?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)腹股溝中點下方約1.5～2 cm處為穿刺點，麻醉后以Seldinger技術(shù)穿刺并置5F鞘組，全身肝素化，以5F造影導(dǎo)管(常規(guī)使用單彎導(dǎo)管，有時還需使用獵人頭導(dǎo)管及西蒙導(dǎo)管)在導(dǎo)絲導(dǎo)引下以捻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、成袢等手法分別行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈選擇性造影，每根血管常規(guī)選取正側(cè)位，頸內(nèi)動脈常規(guī)選擇雙斜位，必要時行湯氏位及反湯氏位等特殊角度。條件許可者壓迫頸內(nèi)動脈評估前循環(huán)及后循環(huán)的代償情況。術(shù)畢，魚精蛋白中和肝素，拔鞘，局部壓迫10～15 min，后加壓包扎24 h，觀察下肢循環(huán)。

2 結(jié)果

全部患者均行常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈，椎動脈選擇性造影，有3例患者因動脈迂曲嚴(yán)重，未能進(jìn)入頸內(nèi)動脈，僅行頸總動脈造影。共有8例患者發(fā)生圍檢查期相關(guān)并發(fā)癥，占所有患者的5.3%。

2.1 穿刺點相關(guān)的并發(fā)癥有2例患者出現(xiàn)大面積的穿刺點周圍大片皮下青紫，局部捫及皮下包塊，后加壓包扎，逐漸吸收消散。

2.2 血管痙攣有3例患者在造影導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈近端時發(fā)生明顯的血管痙攣，立即回撤導(dǎo)管，并予動脈內(nèi)緩慢推注罌粟堿(15 mg+10 ml生理鹽水0.9氯化鈉注射液)，后再造影證實痙攣完全緩解。

2.3 造影劑相關(guān)的并發(fā)癥共有3例。其中2例患者在推注造影劑碘佛醇時發(fā)生惡心，嘔吐，立即給予靜脈推注地塞米松，并更換造影劑后緩解。另1例患者在推注造影劑后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，散在皮疹，靜脈推注地塞米松，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪，并更換造影劑后癥狀緩解。

2.4 下肢循環(huán)障礙1例煙霧病患者在加壓包扎返回病房后約3 h出現(xiàn)下肢皮膚青紫，散在皮下小出血點，足背動脈搏動弱，考慮壓力過大，立即予以松解加壓繃帶后下肢體征逐漸好轉(zhuǎn)。

2.5 造影術(shù)后其他相關(guān)并發(fā)癥1例動靜脈畸形患者出現(xiàn)造影術(shù)后6 h一過性肢體偏癱，頭顱CT證實無腦梗死及新發(fā)腦出血，后給予靜脈滴注尼莫地平及升血壓治療后癥狀體征緩解。

3 討論

本組患者腦血管造影圍檢查期的并發(fā)癥發(fā)生率為5.3 %，與相關(guān)回顧性研究分析的腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生率2.63%［3］相比較高，筆者認(rèn)為主要是跟我院開展病例數(shù)相對少、經(jīng)驗不足以及設(shè)備相對滯后等因素有關(guān)。結(jié)合我院的開展情況以及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)并分析腦血管造影術(shù)并發(fā)癥如下:

3.1 穿刺相關(guān)的并發(fā)癥此類并發(fā)癥主要是穿刺時帶來的相關(guān)并發(fā)癥。主要有穿刺部位皮下血腫(腹股溝血腫)、假性動脈瘤、股動脈或髂動脈血管夾層形成、腹膜后血腫、動靜脈瘺等。

3.1.1 穿刺部位血腫、假性動脈瘤或動靜脈瘺本組有2例患者出現(xiàn)局部血腫形成，因早期開展，并未行血管彩超檢查，直接壓迫后處置后好轉(zhuǎn)。與患者自身凝血功能障礙、使用抗凝等藥物有一定關(guān)系［4］，也與初學(xué)者經(jīng)驗不足、局部反復(fù)穿刺及后期壓迫不到位、壓迫時間短、患者過早運動下肢等［4］有關(guān)。處理上可以行彩超檢查鑒別診斷，予以局部壓迫，熱敷及局部注射凝血酶等處置，必要時予以球囊栓塞、帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。預(yù)防:主要是術(shù)前評估凝血功能，術(shù)中提高穿刺技術(shù)，術(shù)后壓迫切實，三指壓迫法［5］。術(shù)后加壓包扎，砂袋壓迫8 h，穿刺側(cè)下肢制動24 h。另也可以使用專用壓迫器，易于調(diào)節(jié)壓力，制動時間可適當(dāng)縮短。術(shù)后加強(qiáng)觀察局部體征，發(fā)現(xiàn)滲血、局部包塊等異常情況及時處理。

3.1.2 腹膜后血腫因穿刺點過高或?qū)Ыz、導(dǎo)管損傷動脈的后壁，血液進(jìn)入腹腔，少量出血可以保守治療，合并大量出血可危及生命，需要積極治療，在維持生命體征同時可緊急行對側(cè)插管造影，發(fā)現(xiàn)活動性出血，可采用球囊壓迫止血、安置帶膜支架以及手術(shù)處理等方式積極治療。預(yù)防:穿刺部位不要過高，選擇在腹股溝韌帶下1.5～2 cm股動脈搏動最明顯處，進(jìn)針角度與皮膚呈30°～45°;可采用改良的Seldinger穿刺技術(shù)［6］，只穿刺動脈的前壁。

3.1.3 股動脈或髂動脈血管夾層形成因操作者經(jīng)驗不足，穿刺時穿刺針、導(dǎo)絲或?qū)Ч茴^端進(jìn)入內(nèi)膜下，致血管內(nèi)膜損傷，剝離并夾層形成。因股動脈及髂動脈形成的多為順行夾層，一般可自愈。預(yù)防:操作時動作輕柔，在感覺進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管前進(jìn)有阻力時，不要強(qiáng)行繼續(xù)操作，立即退回重新進(jìn)管或者在透視下再進(jìn)。

3.2 造影期相關(guān)并發(fā)癥在穿刺置鞘成功后，置入造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲后造影期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。有血管痙攣、缺血性腦卒中、造影劑過敏反應(yīng)［7］、血管穿孔或血管壁撕裂、動脈血管夾層、導(dǎo)管打折等并發(fā)癥。

3.2.1 血管痙攣本組發(fā)生3例腦血管痙攣的患者，及時處理后無不良反應(yīng)，預(yù)后較好。造影過程中導(dǎo)管、導(dǎo)絲對血管壁的機(jī)械刺激，以及注射造影劑時對血管壁的理化影響，導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入過深、在血管內(nèi)停留時間太長等均可導(dǎo)致局部及遠(yuǎn)端的血管發(fā)生痙攣，在造影影像中多表現(xiàn)為局部的新發(fā)狹窄改變，一般是可逆的，在退回導(dǎo)管導(dǎo)絲后及局部推注罌粟堿等解痙藥物后得到改善。

3.2.2 缺血性腦卒中(血栓形成或栓塞)此類并發(fā)癥發(fā)生率較小，可能由于血液高凝狀態(tài)、血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管壁上血栓形成、血管內(nèi)血栓形成等原因而導(dǎo)致，也有少部分是由于氣栓造成的。作者在進(jìn)修學(xué)習(xí)時，遇見1例患者在造影時發(fā)生一側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞，所幸患者前后循環(huán)代償非常好，并無神經(jīng)功能障礙。本類并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，可能造成嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致永久的神經(jīng)功能損害，甚至危機(jī)生命。預(yù)防:術(shù)前充分評估患者的全身情況;常規(guī)使用5F造影管，合理選用不同類型導(dǎo)管;造影時全身肝素化;建立持續(xù)沖洗系統(tǒng)，操作中注意排氣，掌握“半月至半月”技術(shù);逐級造影，發(fā)現(xiàn)血管狹窄、斑塊征象或過于迂曲等情況，酌情在近端造影，慎重選擇性造影，先進(jìn)導(dǎo)絲再進(jìn)導(dǎo)管，切忌粗暴動作［8］。

3.2.3 造影劑過敏反應(yīng)包括造影劑的過敏反應(yīng)和造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)。本組有3例患者在推注造影劑后出現(xiàn)惡心、嘔吐及皮疹等即刻反應(yīng)，處理后癥狀緩解。近年也有一些造影后腎功能損害的報道。我們常規(guī)使用泛影葡胺做碘過敏試驗，與實際運用造影劑不一致;更換另外的造影劑后未發(fā)生類似反應(yīng)，考慮與部分造影劑的生產(chǎn)工藝有一定關(guān)系。預(yù)防:術(shù)前必須做碘過敏試驗，盡量使用非離子型造影劑，盡量減少造影劑使用量。一旦發(fā)生造影劑過敏反應(yīng)，立即停止當(dāng)前的造影劑，給予激素及抗組胺類藥物，大多數(shù)患者預(yù)后良好。術(shù)前補(bǔ)液水化治療，術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早治療，能夠改善造影劑腎病(CIN)患者的預(yù)后［9］。

3.2.4 動脈血管夾層主要是弓上動脈血管夾層形成，一旦形成，可造成血管狹窄及血管堵塞，評估代償，必要時須進(jìn)一步安置支架及抗凝等處置。主動脈弓夾層，需控制性降壓及請胸心外科協(xié)助處理。

3.2.5 導(dǎo)管打折在造影過程中由于盲目進(jìn)導(dǎo)管，過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以及導(dǎo)管過軟等諸多原因，可能導(dǎo)致導(dǎo)管打折，進(jìn)退導(dǎo)管困難。有時可導(dǎo)絲輔助，細(xì)心進(jìn)退及捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管幫助理順導(dǎo)管。3.3造影后期相關(guān)并發(fā)癥在各支目標(biāo)血管造影完成后發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，主要有迷走發(fā)射、皮質(zhì)盲、魚精蛋白過敏、下肢循環(huán)障礙及股動脈血栓形成等。本組患者出現(xiàn)1例下肢循環(huán)障礙，考慮為過度壓迫所致，緩解壓迫后體征好轉(zhuǎn)。其他如迷走發(fā)射，皮質(zhì)盲等目前機(jī)制還不是很清楚，發(fā)生后可予密切觀察以及對癥支持治療。

3.4 其他本組出現(xiàn)1例造影術(shù)后一過性偏癱患者，予以升壓，解痙等處置后好轉(zhuǎn)，考慮與患者緊張、術(shù)后一過性的低血壓及腦血管痙攣等因素有關(guān)。其他還有報道術(shù)中心慌、胸悶、血壓下降、惡心、嘔吐等表現(xiàn)的。大部分是因為情緒緊張、疼痛、長時間臥床，導(dǎo)管及造影劑刺激等原因，給予心理安慰，吸氧，幫助患者分散注意力，囑深呼吸運動等后得以改善。

綜上，腦血管造影術(shù)(DSA)是一種必要的有創(chuàng)檢查，由于當(dāng)前技術(shù)、設(shè)備及器械等諸多原因，還具有一定的風(fēng)險性，但是只要按原則仔細(xì)進(jìn)行操作，其并發(fā)癥發(fā)生率是很低的，是一種安全的腦血管疾病檢查方式。據(jù)報道，由神經(jīng)介入專家進(jìn)行的腦血管造影，并發(fā)癥發(fā)生率約0.30%［10］。隨著這門技術(shù)的不斷提高，及相關(guān)硬件的改進(jìn)，會更加安全可靠。

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The clinical analysis of complication at digital subtraction angiography

XU Jian-feng，ZENG Ling-yong，JIANG Zheng-fang，et al．The Third Hospital of Mianyang City，Mianyang 621000，China

ObjectiveTo explore the causes，management and preventions of complications at digital subtraction angiography(DSA).MethodsWe analyzed the data of 150 cases with DSA from January 2006 to December 2009.ResultsAll patients underwent DSA of whole cerebral vessels.There were 8 patients with complications，the ratio was 5.3%to all cases.ConclusionDSA is an accurate and safe method to evaluate cerebral vascular disease(CVD).The complications will be avoided by enhancing our knack and advanced equipment．

Cerebral angiography;Complication;Clinical analysis

621000綿陽市第三人民醫(yī)院