孫學(xué)良 林藝 陶凱 王英秀 王寧

25例胃腸道間質(zhì)瘤診治分析

孫學(xué)良 林藝 陶凱 王英秀 王寧

目的探討胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及外科綜合治療的臨床效果。方法對25例胃腸道間質(zhì)瘤患者先采取外科手術(shù)切除，術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移者投用“格列衛(wèi)”口服化療，待肝臟轉(zhuǎn)移灶消失、復(fù)發(fā)腫瘤縮小后再次手術(shù)切除病灶。結(jié)果本組隨訪1～5年，25例均獲臨床治愈，其中7例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移而不能再次手術(shù)者，經(jīng)投用“格列衛(wèi)”口服治療6個月至1年，有4例患者腫瘤得到控制，有3例獲得再次手術(shù)時機(jī)，隨訪至今，效果良好。結(jié)論外科手術(shù)切除病灶仍是目前治療胃腸道間質(zhì)瘤的首選方法。

胃腸道間質(zhì)瘤;外科手術(shù);格列衛(wèi);化療

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是罕見的惡性疾患，占所有胃腸道腫瘤的0.2%，而美國年發(fā)病率僅為14.5/100萬人口［1，2］近來GIST已成為大量臨床實驗的熱門題目，其原因在于啟動信號(c-kit受體的致癌性突變)的確認(rèn)，以及一種通過抑制該信號從而抑制腫瘤生長的治療性藥物的發(fā)展(甲磺酸伊馬替尼-格列衛(wèi))。目前針對GIST的治療為以下原則提供了證據(jù)，即特異性地抑制腫瘤相關(guān)受體的酪氨酸激酶活性能夠治療腫瘤。有效的化療的到來，已經(jīng)改變但并未減弱外科手術(shù)在GIST中的作用。鑒于此，2004年1月至2010年8月我們共診治GIST 25例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組25例，男14例，女11例，年齡31～70歲，平均49歲。發(fā)生于胃部的間質(zhì)瘤10例，小腸3例，十二指腸5例，直腸2例，胃腸道外的5例，腫瘤最大者長徑達(dá)20 cm以上，最小者2 cm。術(shù)后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)者7例，有3例經(jīng)口服“格列衛(wèi)”治療6個月至1年后獲得了再次手術(shù)時機(jī)。

1.2臨床表現(xiàn)許多GIST是無癥狀的，多因體檢或其他原因作影像檢查時發(fā)現(xiàn)。本組中行彩超、CT及內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)16例，以發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物就診4例，以反復(fù)下消化道出血經(jīng)CT血管三維重建發(fā)現(xiàn)1例，以腹部反復(fù)隱痛及輕度腸梗阻癥狀就診者4例。

1.3 術(shù)前影像學(xué)診斷①內(nèi)鏡下原發(fā)GIST表現(xiàn)為上、下消化道的黏膜下病變，伴或不伴潰瘍。在視覺上與其他消化道平滑肌來源腫瘤難以辨別。本組中我們經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)GIST 11例。②腹部彩超:發(fā)現(xiàn)胃2例、十二指腸及胃腸道外GIST 6例。③CT檢查:隨著腫瘤大小不同而變化:小的腫瘤邊緣銳利，向管腔內(nèi)生長，在未增強(qiáng)及增強(qiáng)掃描時密度均勻;較大者則邊緣不整，向管腔外生長，密度不均。本組經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)8例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均經(jīng)病理確診。鏡下:GIST顯示出異源性的組織學(xué)特征，最常由長束狀的淡染梭形細(xì)胞組成，含有弱酸性胞質(zhì)，罕見細(xì)胞核多型性。現(xiàn)在，組織病理學(xué)通過CD117抗體的普通表達(dá)及kit受體的部分表達(dá)來對GIST進(jìn)行識別。

1.5 治療方法25例中行腫瘤切除者5例;行胃及大小腸部分切除者20例。術(shù)后定期復(fù)查出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)者，口服“格列衛(wèi)”治療6個月至1年后有3例獲得了再次手術(shù)時機(jī)。

1.6 結(jié)果本組25例隨訪1～5年，均獲臨床治愈。其中7例直徑超過10.0 cm者均于術(shù)后6個月至3年內(nèi)出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)口服“格列衛(wèi)”治療6個月至1年，有4例腫瘤得到了穩(wěn)定的控制，有3例獲得了再次手術(shù)時機(jī)，切除了腹腔復(fù)發(fā)病灶。隨訪至今，效果顯著。

2 討論

GIST是起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)或與Cajal細(xì)胞同源間葉干細(xì)胞的腫瘤，是消化道最常見的間葉源性腫瘤，以往臨床上多診斷為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:腫瘤危險程度與有無轉(zhuǎn)移、是否浸潤周圍組織及術(shù)中是否出現(xiàn)破裂顯著相關(guān)，腫瘤長徑大于5 cm和核分裂數(shù)大于5個/HPF是診斷惡性的重要指標(biāo)。

2.1 治療原則外科手術(shù)仍是所有可切除的非轉(zhuǎn)移性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，已報道的局限性原發(fā)性GIST的手術(shù)切除率為70%～80%［3］。不能過分強(qiáng)調(diào)切緣干凈的重要性。腫瘤破裂或任何其他腫瘤假包膜內(nèi)侵犯都與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險升高和腫瘤腹腔內(nèi)播散有關(guān)。如果病變侵犯鄰近器官，整塊切除對于避免腫瘤泄露至關(guān)重要。這也包括切除任何相關(guān)的炎性粘連。因為這些粘連經(jīng)常含有腫瘤細(xì)胞。GIST通常并不表現(xiàn)為浸潤性播散，所以大約1 cm的切緣寬度是標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其罕見，所以區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)并不提倡。本組25例患者，術(shù)中我們均行腫瘤切緣＞1 cm的切除范圍，效果良好。

2.2 術(shù)后輔助化療對于僅接受過手術(shù)治療的局限性GIST患者，術(shù)后第5年的復(fù)發(fā)率差別很大。其中低危原發(fā)腫瘤為2～5%，高危者為70%～90%［4］。而術(shù)后格列衛(wèi)有助于改善對疾病的控制。1998年，Hirota等人論證了在絕大多數(shù)的GIST中，都有KIT原癌基因的功能獲得突變。KIT是一種洛氨酸激酶受體，當(dāng)與一種叫青灰子因子或干細(xì)胞因子的配體結(jié)合后被活化。甲磺酸伊馬替尼，其商品名在美國為Gleevec，在其他國為Glivec，是一種小分子化合物，最初開發(fā)用于治療慢性髓性白血病。這種口服藥物也抑制KIT和酪氨酸激酶。伊馬替尼通過駐留一個ATP結(jié)合包含造成受體的二聚化，從而抑制KIT活性，減少腫瘤復(fù)發(fā)。本組復(fù)發(fā)病例均為腫瘤長徑10 cm以上者，我們總結(jié)對于中高危患者術(shù)后投用“格列衛(wèi)”口服1～2年有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。但野生型KIT的GIST對伊馬替尼反應(yīng)差。

2.3 術(shù)后隨訪術(shù)后5年內(nèi)每3～6個月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，此后每年評估一次。目前尚沒有特異性的用于檢測GIST復(fù)發(fā)的血清指標(biāo)。

總之，外科手術(shù)在緩解不可治愈的GIST患者的癥狀方面有明顯作用，對于巨大病灶引起明顯癥狀比如疼痛或腹脹時，即使病灶不可徹底切除或伴有轉(zhuǎn)移性疾病，也應(yīng)積極外科手術(shù)治療。對于腫瘤評估為中-高危者，術(shù)后投以口服“格列衛(wèi)”治療1～2年，有助于減少復(fù)發(fā)。即使有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移也可使腫瘤縮小，從而達(dá)到再次手術(shù)治療目的。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C.Dignosis of gastrointestinal stromal tumors:A corsensus approach.Hum Pathol，2002，33:459．

［2］Jemal A，Murray T，Ward E，et al.Cancer statistics.CA Cancer J Clin，2005，55:10．

［3］kindblom LG.Gastrointestinal paccmaker cell tumor:gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal．Am J Pathol，1998，152:1259．

［4］kinoshita K，Hirota S.Absence of c-kit gene mutations in gastrointestinal stromal.tumors from neurofibromatosis type 1 patients.J Pathol，2004，202:80．

135000吉林省梅河口市中心醫(yī)院普外科(孫學(xué)良林藝陶凱王英秀);解放軍總醫(yī)院普外科(王寧)