郭連江 周麗梅

心臟驟停的診斷和搶救措施

郭連江 周麗梅

心臟突然停止跳動(dòng)，造成有效排血的停止，稱為心臟驟停。引起心臟驟停的原因較多但以心血管病多見(jiàn)，尤其是冠心病常見(jiàn)。心臟驟停發(fā)生時(shí)，患者的意識(shí)喪失，脈搏、呼吸消失，由于腦細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧最為敏感，一般4 min就可發(fā)生不可逆的損害，10 min就會(huì)發(fā)生腦死亡。若能及早診斷和及時(shí)采取有效搶救，則有起死回生的可能;否則將會(huì)造成腦和全身其他組織器官不可逆的損害而致死。因此，如何進(jìn)行緊急診治，是取得成功的關(guān)鍵。

1 診斷

臨床診斷:心臟驟停時(shí)全身血液循環(huán)突然停止，臨床出現(xiàn)的癥狀和體征以神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯，依次是:①心音消失;②意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常為全身性，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘。多發(fā)生于心臟停搏后10 s以內(nèi)，有時(shí)伴眼球偏斜;③脈搏觸不到、血壓測(cè)不出;④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止，多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒;⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏后20～30 s;⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60 s內(nèi)出現(xiàn)。

心臟驟停后，最突出的是深度昏迷和捫不到大動(dòng)脈搏動(dòng)。其他如瞳孔散大也是重要的表征，但是有其他因素可以影響它的舒縮，如吞服大量有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑，雖已心臟驟停，但瞳孔并不立即散大。相反如已用了大量阿托品搶救，心臟并未停搏，瞳孔可以散大到邊緣。呼吸在心臟停搏后，尚能維持奮力呼吸數(shù)秒，甚至數(shù)十秒，這是由于中腦部分尚存有含氧血液，所以還可以短時(shí)間刺激呼吸中樞。紫紺是心臟、呼吸驟停后出現(xiàn)的體征。判斷是否心臟已突然停搏，憑深度昏迷和捫不到大動(dòng)脈搏動(dòng)兩個(gè)特征就可以下結(jié)論，立即開(kāi)始搶救。切勿依靠聽(tīng)診器反覆聽(tīng)，更不應(yīng)用心電示波器來(lái)判斷。因?yàn)樾呐K驟停后，復(fù)蘇術(shù)開(kāi)始的遲早與成活率的關(guān)系至關(guān)重要，必須分秒必爭(zhēng)?；A(chǔ)生命搶救主要是胸外按壓和人工呼吸，目的是提供大腦最低限度的血液供應(yīng)。進(jìn)一步生命搶救，需用器械和藥物，如氣管插管，直流電非同步除顫，使用腎上腺素、阿托品等藥物，以利心臟恢復(fù)搏動(dòng)。

2 搶救措施

臨床上引起心臟驟停的各種原因很多，但總的治療搶救原則基本相同，其成敗關(guān)鍵是爭(zhēng)取時(shí)間，一旦心跳呼吸停止，必須分秒必爭(zhēng)就地?fù)尵龋M快采取措施建立有效循環(huán)和人工呼吸，從而達(dá)到心肺復(fù)蘇的目的。

2.1 心前區(qū)拳擊:心臟驟停后，立即拳擊心前區(qū)，謀求室速能獲得“拳擊復(fù)律”，從20～30 cm高度用小魚(yú)際握拳快速向胸骨中點(diǎn)捶擊一次(無(wú)心跳時(shí)可再拳擊2～3次)。一旦證明(聽(tīng)診)有心跳，切勿進(jìn)行捶擊。每次拳擊可有5W能量，對(duì)初發(fā)室顫可能復(fù)跳。如無(wú)效果，應(yīng)立即改用心臟按壓法。適用于即刻心臟驟停，而且估計(jì)可能為心室纖顫時(shí)立即用力拳擊。

2.2 心臟按壓心臟驟停后用人工按壓心臟，其目的是借心外壓力暫時(shí)代替患者自主心博，以維持血液循環(huán)。從操作方法上講，常有胸外和胸內(nèi)兩種:①胸外心臟按壓操作簡(jiǎn)便，不需設(shè)備，可及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。對(duì)一時(shí)難以診斷者亦可采用。②胸內(nèi)心臟按壓直接擠壓心室，可使心臟發(fā)揮泵的作用，除能使心腦等重要器官提供基本的血液供應(yīng)外，還可避免胸外按壓時(shí)，由于血液逆流產(chǎn)生肺水腫及肝破裂、心臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)病，為心肺復(fù)蘇及復(fù)蘇后的康復(fù)提供有利條件，以往人們常擔(dān)心開(kāi)胸會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)病，實(shí)際上，即使在沒(méi)有任何準(zhǔn)備的情況下，開(kāi)胸帶來(lái)的感染只占成活者的10%，而其他并發(fā)癥遠(yuǎn)低于現(xiàn)在的胸外按壓法。從總效果看，開(kāi)胸按壓要比胸外按壓為優(yōu)。從實(shí)際應(yīng)用講，適宜先進(jìn)行短暫的胸按壓，若不能立即復(fù)蘇，迅速行開(kāi)胸按壓。無(wú)論用何種按壓方法，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效按壓，其頻率保持在80～90次/min。

2.3 人工呼吸任何原因引起的心臟驟停，都必須同時(shí)進(jìn)行有效的人工呼吸，以保證足夠的氣體交換，否則心臟復(fù)跳將很困難。在緊急情況下，應(yīng)先作口對(duì)口呼吸，并與心臟按壓密切配合，有條件時(shí)應(yīng)及時(shí)采用加壓人工呼吸，此法通氣效果好，常用兩種:①氣管插管加壓法，該法療效最好，并便于清除呼吸道分泌物和防止胃內(nèi)容物返流入氣管。②面罩加壓呼吸法，此法適用于現(xiàn)場(chǎng)搶救。

2.4 物理降溫與藥物并行心肺腦復(fù)蘇時(shí)根據(jù)不同情況與目的急需以下藥物:①腎上腺素。②鈣劑。③阿托品。④碳酸氫鈉等。心律失常的處理:①心室顫動(dòng):心臟驟停時(shí)，臨床上室顫比心博停止為常見(jiàn)，其愈后也最佳，但這僅占全部心臟驟停病例的10%，非同步電除顫是心跳復(fù)蘇的關(guān)鍵措施，應(yīng)及早進(jìn)行。只要有除顫的條件，可在任何措施之前應(yīng)用電除顫?，F(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)在鑒別室顫與心博停止有疑問(wèn)或不可能鑒別時(shí)，應(yīng)按室顫處理，切不可等待心電圖檢查結(jié)果而貽誤復(fù)蘇最關(guān)鍵時(shí)刻。如電除顫仍無(wú)效，可以靜脈或氣管給予利多卡因，溴芐胺或普魯卡因等藥物，再作電除顫可增加成功機(jī)會(huì)。在沒(méi)有除顫器時(shí)，可用藥物除顫，在心臟按壓的基礎(chǔ)上可經(jīng)靜脈或氣管給利卡因或普魯卡因加腎上腺素。②心臟停搏及慢而無(wú)效的心室自身節(jié)律:對(duì)這兩種類型心跳驟停的處理方法基本相同。緊急情況下可用腎上腺素1 mg，阿托品1 mg，直接靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，繼以心臟按壓，通常試用克分子乳酸納50～100 ml或5%碳酸氫納100 ml靜脈注射。應(yīng)用腦細(xì)胞脫水劑，如地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖等。

2.5 心跳恢復(fù)后的處理心臟復(fù)跳后由于循環(huán)和呼吸機(jī)能恢復(fù)尚不穩(wěn)定，以及心跳驟停期間由于機(jī)體缺氧、二氧化碳積聚、酸中毒等因素，對(duì)機(jī)體重要器官的損害尚未能完全糾正。心臟復(fù)跳后常會(huì)出現(xiàn)低血壓，心律失常、心肺功能不全、腦缺氧、腦水腫、腎功能不全及繼發(fā)感染等，應(yīng)繼續(xù)采取相應(yīng)積極措施，切不可疏忽，以防心跳驟停再度發(fā)生。

總之，對(duì)心臟驟停的搶救應(yīng)分秒必爭(zhēng)，不論發(fā)生在什么地方都應(yīng)及時(shí)搶救。

136200吉林省遼源市消防支隊(duì)醫(yī)院(郭連江);吉林省遼源市中心醫(yī)院(周麗梅)