韓芝杰

腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

韓芝杰

剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉不僅需要達(dá)到完善的切口鎮(zhèn)痛，還需要完善的骶部阻滯和胸脊神經(jīng)阻滯，以達(dá)到抑制交感神經(jīng)牽涉痛所需要的麻醉平面。新型針內(nèi)腰麻針，筆尖樣針頭對(duì)硬脊膜損傷小，腦脊液外漏減少，頭痛發(fā)生率低，使得腰-硬聯(lián)合麻醉得以廣泛開(kāi)展［1］，在剖宮產(chǎn)術(shù)中取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦60例，年齡22～30歲，體重60～80 kg，身高145～165 cm，ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無(wú)麻醉禁忌證和妊娠并發(fā)癥。將60例患者隨機(jī)分為腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA)和硬膜外組(CEA)各30例。

1.2 麻醉方法入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓和脈搏血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉300～500 ml，麻醉采用左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，選擇2～3間隙進(jìn)行穿刺，使用駝人公司生產(chǎn)的一次性腰-硬聯(lián)合穿刺包，作硬膜外穿刺，穿刺成功后，以腰穿針行針內(nèi)針?lè)ㄑ?，?jiàn)腦脊液流出后，10 s內(nèi)勻速注入0.75%布比卡因0.9～1.1 ml(用腦脊液稀釋至1.1～1.3 ml)，拔出針內(nèi)針，自硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作完成平臥后，調(diào)整麻醉平面，如果麻醉平面未達(dá)到手術(shù)要求，則根據(jù)需要從硬膜外導(dǎo)管注入利羅(2%利多卡因5 ml+1%鹽酸羅哌卡因10 ml)合劑3～6 ml。CEA組于腰1～2或2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入導(dǎo)管3～4 cm，操作完成后給利羅合劑3 ml，5 min后測(cè)麻醉平面，出現(xiàn)平面后再給利羅合劑6～8 ml。麻醉過(guò)程中如收縮壓低于基礎(chǔ)值20%或低于90 mm Hg，快速輸液，床左傾15～30度，如無(wú)改善，靜脈給予麻黃堿5～10 mg，麻醉效果欠佳，予以小劑量氯胺酮10～20 mg靜脈輔助鎮(zhèn)痛。

觀察指標(biāo)觀察兩組麻醉后的麻醉效果，鎮(zhèn)痛和肌松情況。鎮(zhèn)痛分為四級(jí)，優(yōu):無(wú)痛且無(wú)需輔助藥;良:輕微疼痛僅需少量輔助藥;中:明顯疼痛需輔助藥;差:難以忍受的疼痛，應(yīng)用輔助藥效果欠佳。肌松分三級(jí);滿意:腹肌松弛無(wú)張力;一般:有一定的肌張力，但不影響手術(shù);差:肌張力高影響手術(shù)［2］。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著意義。

兩組麻醉效果比較，CSEA組麻醉起效時(shí)間明顯短于CEA組，CEA組牽拉反應(yīng)顯著，需要靜脈輔助用藥。鎮(zhèn)痛效果CSEA組優(yōu)30例，良、中、差均為0例;CEA組優(yōu)20例，良6例，中4例，差0例。肌松效果CSEA組滿意28例，一般2例，差0例;CEA組滿意10例，一般12例，差8例。兩組鎮(zhèn)痛效果、肌松效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉不僅需要阻滯手術(shù)切口區(qū)域，同時(shí)需要阻滯腹腔和盆腔操作時(shí)所牽涉神經(jīng)支配的區(qū)域，以消除內(nèi)臟和盆腔的牽拉疼痛，故對(duì)麻醉的要求較高。腰-硬聯(lián)合麻醉通過(guò)細(xì)針將少量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，使麻醉起效時(shí)間明顯縮短，麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛、肌松作用完全，牽拉反應(yīng)少。腰-硬聯(lián)合麻醉能迅速解除產(chǎn)婦的痛苦，可以在產(chǎn)婦平臥后立即開(kāi)始消毒手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時(shí)間，并可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛。而且新型針內(nèi)腰麻針蛛網(wǎng)膜穿刺后頭痛發(fā)生率低，減少了產(chǎn)婦的痛苦，用藥量相對(duì)較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，所以更適合于當(dāng)今剖宮產(chǎn)手術(shù)［3］。而硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)雖可滿足手術(shù)要求，具有術(shù)后并發(fā)癥少，可以用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉阻滯平面出現(xiàn)較慢，而且阻滯不完全率較高，甚至達(dá)25%以上，骶神經(jīng)阻滯不完善，牽拉反應(yīng)明顯，局麻藥用量大，麻醉效果不好，常需輔助小劑量靜脈全麻藥物，對(duì)胎兒造成不良影響，因此硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)存在明顯的缺點(diǎn)。

腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用中一定要注意腰麻后的血壓波動(dòng)，將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的決定因素，關(guān)鍵在于掌握好局麻藥的劑量、濃度、注藥速度和時(shí)間。國(guó)外腰麻布比卡因用量多為7.5 mg～10 mg，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為在CSEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)腰麻布比卡因7.5 mg為較佳劑量，可獲得滿意的臨床效果［4］。等比重液不易流動(dòng)，若能選擇適當(dāng)?shù)膭┝亢妥⑺幩俣龋樽砥矫孑^易控制［5］。入室后快速補(bǔ)液，可以代償脊麻后的前負(fù)荷下降，避免低血壓。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)將子宮向左推移或?qū)⑹中g(shù)床調(diào)整為左傾斜15°，同時(shí)使用少量麻黃素［6］。

通過(guò)腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的比較研究，我們認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，用藥量少，阻滯完善，減少了靜脈輔助用藥，降低了產(chǎn)婦和胎兒的麻醉危險(xiǎn)，硬膜外導(dǎo)管的留置可以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，利于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。所以腰-硬聯(lián)合麻醉可作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。

［1］王俊科.臨床麻醉手冊(cè).第5版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)出版社，1999:193．

［2］葛寒冬，童麗娟，羅云.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的臨床觀察.安徽醫(yī)藥，2005，9(5):372．

［3］任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)580例中的應(yīng)用.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(1):88-89．

［4］彭永明，周南征，李銘，等.小劑量布比卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù).長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，18(1):9-11．

［5］曹建平，徐建國(guó).小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19;338．

［6］陳小琳.腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1):75-76．

133400吉林省龍井市人民醫(yī)院麻醉科