張文海 呂會增 陳新岐 葉小勇

吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療92例重度痔療效分析

張文海 呂會增 陳新岐 葉小勇

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔的療效。方法用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療92例重度痔，分析其臨床資料。結果92例重度痔均一次性吻合成功，手術時間平均18 min，住院時間平均3.6 d;隨訪平均12.4個月，患者均無肛門失禁、肛門狹窄、肛周感染及復發(fā)。結論吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔療效確切，恢復快，并發(fā)癥少。

PPH術;痔;吻合器

痔是肛腸外科常見的疾病，傳統(tǒng)認為痔是直腸下段或肛管靜脈曲張形成的靜脈團，現代的觀點是痔由肛墊發(fā)生的病理性肥大和移位所致［1］。隨著人們對痔觀念上的改變，痔的治療方法也發(fā)生了變革，痔上黏膜環(huán)切術(PPH術)由于術后疼痛輕，恢復快等優(yōu)點已被廣泛用于痔的治療。我院2007～2010年用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療92例重度痔，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者一共92例，均為Ⅲ、Ⅳ度內痔或混合痔，其中男37例，女55例，年齡23～75歲，平均43歲，病程平均8.3年;Ⅲ度內痔46例，Ⅳ度內痔25例，混合痔21例。

1.2 手術方法采用常州瑞索斯醫(yī)療設備有限公司生產的一次性肛腸吻合器。術前常規(guī)進行腸道準備，術中患者取折刀頭低位，用膠布向兩邊牽開肛周皮膚顯露肛門;腰麻滿意后，擴肛至能容納四指。用組織鉗于3，6，9，12點處牽拉肛周皮膚，使痔核外翻;置入肛門擴張器，并縫合固定于肛周皮膚，取出內芯，置入肛門縫扎器，于齒狀線上約3 cm處用prolene線從9點方向做一荷包，深及黏膜下層，并于3點方向用prolene線縫合一針做對稱牽引線。小心插入吻合器頭于荷包線上，打緊荷包線;連接吻合器桿，用勾線器分別將兩線于桿兩側側空勾出。持續(xù)牽引兩線，旋緊吻合器，保持其在緊張狀態(tài)約1 min，女性患者需檢查陰道后壁以防被夾入吻合器內;激發(fā)吻合器，保持其在關閉狀態(tài)約30s;旋松吻合器后，小心退出吻合器頭，檢查切除黏膜環(huán)是否完整、吻合口是否出血，若有出血，用4/0可吸收線跨吻合口做一“8”字縫合止血，吻合口上放太寧栓2粒，退出肛門擴張器，手術完畢。若患者外痔明顯則予以切除，較小皮贅不處理。麻醉恢復后改流質飲食，術后予高錳酸鉀1∶5000溫開水坐浴，2次/d，并常規(guī)應用抗生素3 d。

2 結果

92例重度痔均一次性吻合成功，切除痔上黏膜環(huán)均完整，長約1.5～2 cm，手術時間15～30 min，平均18 min;其中17例患者外痔水腫明顯，術后予高錳酸鉀粉坐浴2周后，水腫消退;術后肛門疼痛應用鎮(zhèn)痛藥36例，其中男15例，女21例;術后發(fā)生尿潴留，需留置導尿55例，其中男25例，女30例;住院時間3～5 d，平均3.6 d。電話及門診隨訪86例，隨訪時間1～26月，平均12.4月，隨訪患者均無復發(fā)、肛門失禁、肛門狹窄及肛周感染;有11例術后1個月內出現大便次數增多，2～3次/d，1月后緩解。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術是近年來治療Ⅲ、Ⅳ度內痔或混合痔的新技術，目前已被廣泛應用，其理論基礎為“肛墊下移學說”，即痔是由于肛墊發(fā)生的病理性肥大和移位所致。痔上黏膜環(huán)切術一方面可以上提肛墊，另一方面阻斷痔上動脈分支，水腫的痔核可因此而縮小。痔上黏膜環(huán)切術治療痔與傳統(tǒng)外剝內扎手術相比不破壞肛墊結構，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕，住院時間短，復發(fā)率低等優(yōu)點［2］，越來越多地被患者接受。

我院采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔療效滿意，92例患者術后均癥狀消失，恢復良好，隨訪期間未有復發(fā)。我們認為此術式的手術效果取決于操作過程中一些細節(jié)問題，具體如下:①體位的選擇:一般讓患者取俯臥折刀位，我們認為折刀位比截石位更能清楚的暴露肛門，這與國內有關文獻［3］報道一致。對于年老體弱不能耐受此體位的患者，則采用截石位;②荷包線的位置:我們一般在齒狀線上約2.5～4 cm處縫荷包線，過低容易損傷肛墊致吻合口出血，并使患者術后有肛門墜脹感，過高則使痔核不能完全或者不能回縮，影響手術效果;③吻合口出血問題:吻合口出血是PPH術最嚴重的并發(fā)癥之一［4］，主要與荷包縫合的完整性、術中及術后對患者的觀察有關系。我院所治療的92例患者均無術中及術后大出血。要避免此問題，首先注意荷包縫合需完整，針距避免過大，從而防止切除直腸黏膜不完整引起吻合口出血;吻合器退出時動作需輕柔，避免撕扯吻合口;退出后用肛門縫扎器仔細檢查吻合口是否出血，若有明顯出血用可吸收線跨吻合口“8”字縫合止血;退出肛門擴張器后，在肛門放松狀態(tài)再觀察其有無活動性出血;用小紗塊輕輕放于肛門口，便于術后出血的觀察，切忌為了壓迫止血而堵塞肛門，使出血流入腸腔不利于術后觀察;術后常規(guī)檢測血壓6～8 h，以盡早發(fā)現大出血及時處理。④殘留皮贅處理:殘留皮贅常見于混合痔的患者，對于較大的皮贅，或者術前患者要求切除的常規(guī)切除，提高患者滿意度;較小的不予切除，以免患者術后出現肛門疼痛。另外，本組92例患者中，有18例痔核脫出較大且水腫較重，術后痔核不能完全上提，有文獻報道［5］采用雙荷包的方法可以保證切除更多的痔上黏膜組織，更好地上提肛墊，但是我們對部分水腫嚴重病例采用雙荷包，仍不能完全上提痔核，這些病例予高錳酸鉀粉溫開水坐浴2周到1月后復查，痔核均明顯減小或消失。

總之，吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度痔療效確切，但是應注意操作細節(jié)，重視手術技巧，從而減少術后并發(fā)癥，達到理想的治療效果。

［1］喻德洪，楊新慶，黃莚庭.重新認識提高痔的診治水平．中華外科雜志，2000，38(12):890-891．

［2］袁鵬，周志可，李春雨.PPH術與外剝內扎術治療混合痔的療效觀察．中國誤診學雜志，2010，10(4):784-785．

［3］李秋，李權輝，謝海清.比較兩種手術體位在吻合器環(huán)形痔切除術中的效果．現代臨床護理，2010，9(6):35-36．

［4］趙峰，李飛.吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(PPH)并發(fā)癥分析及處理．中華全科醫(yī)學，2010，8(9):1112-1174．

［5］李旺林，曹杰，張偉健，等.120例重度痔病PPH手術療效分析．嶺南現代臨床外科，2008，8(2):91-93．

Therapeutic analysis of procedure for prolapse and hemorrhoids in 92 cases with severe hemorrhoids

ZHANG Wen-hai，LV Hui-zeng，CHEN Xin-qi，et al．Department of General Surgtry Gangwan Hospital of GuangZhou Medical College，Guangzhou 510700，China

ObjectiveTo discuss the effectiveness of procedure for prolapse and hemorrhoids for severe hemorrhoids.MethodsThe clinical data of 92 cases with severe hemorrhoids which were treated by procedure for prolapse and hemorrhoids were analyzed retrospectively.ResultsAll the cases were treated successfully.The average operation time was 18 minutes.The average hospital stay was 3.6 days.After a mean followup of 12.4 months，no case occurred anal incontinence，anal stenosis，perianal infection and recurrence.ConclusionProcedure for prolapse and hemorrhoids has definite therapeutic effect on severe hemorrhoids with the advantages of rapid recovery and low complications．

Procedure for prolapse and hemorrhoids;Hemorrhoids;Stapler

510700廣州醫(yī)學院港灣醫(yī)院普外科