黃旭璇 鄭筠 夏偉 梁山

“以點(diǎn)帶面”,逐步提高病案內(nèi)涵質(zhì)量

黃旭璇 鄭筠 夏偉 梁山

針對我院病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因,提出并實(shí)施“以點(diǎn)帶面”(專題檢查和科室自查)的病案質(zhì)量管理方法,提高了年輕醫(yī)生的病歷書寫水平,使三級質(zhì)量控制真正落實(shí)到位,從而逐步提高了我院病案的內(nèi)涵質(zhì)量。

病案;質(zhì)量;方案

1994年我院通過 “三甲”醫(yī)院的評審,促使病案書寫質(zhì)量有了明顯穩(wěn)步的提高,也使病案書寫進(jìn)入規(guī)范化書寫階段。在獲得“三甲”醫(yī)院榮譽(yù)之后的 7年時(shí)間內(nèi),我院病案質(zhì)量保持在一個(gè)較高的水平。2002年,我院推廣應(yīng)用“電子病案”,由于應(yīng)用初期經(jīng)驗(yàn)缺乏,對電子病案復(fù)制問題沒有足夠的認(rèn)識,加之后來監(jiān)管力度不夠,使“三甲”評審時(shí)期形成的良好書寫習(xí)慣和氛圍有所改變,導(dǎo)致了病案書寫質(zhì)量的下降。針對病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因,我院制定了 “以點(diǎn)帶面”(專題檢查和科室自查)的管理方法,逐步提高我院病案的內(nèi)涵書寫質(zhì)量,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病案內(nèi)涵質(zhì)量下降原因

1.1 科室環(huán)節(jié)質(zhì)量控制脫位 主要原因有:①對進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生書寫的病案要求不高,帶教老師沒有認(rèn)真檢查修改;②上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導(dǎo)不到位,年輕醫(yī)生對疾病的診療經(jīng)過不了解或了解不全面,導(dǎo)致書寫的病案只停留于一般項(xiàng)目和一般標(biāo)準(zhǔn)檢查。[1]

1.2 社會因素 ①醫(yī)生負(fù)荷過重,只重視工作數(shù)量,忽視了病案的書寫質(zhì)量;②年輕醫(yī)生把時(shí)間和精力用于考研、考博和科研上,沒有在病案書寫基本功訓(xùn)練上下功夫。

1.3 各級監(jiān)控工作不到位 醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系中,最重要的是一級質(zhì)量控制,即病區(qū)的質(zhì)量控制。因?yàn)槟壳芭R床專業(yè)細(xì)分,只有?？漆t(yī)生,才能寫出完整的?？撇“?1.1及 1.2談到的因素,正是導(dǎo)致專科病案質(zhì)量下降的原因。

2 病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查方案

針對病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因,醫(yī)療質(zhì)量管理科重新制定《病案質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定》,形成常態(tài)管理,每月一次分專題檢查和科室自查對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查(點(diǎn)、面結(jié)合),對書寫優(yōu)秀醫(yī)生、點(diǎn)評優(yōu)秀的主任進(jìn)行獎勵,對丙、乙級病歷、缺知情同意書或其它缺陷按原相應(yīng)規(guī)定處罰。

2.1 專題檢查

2.1.1 目的 專題檢查從病案內(nèi)涵質(zhì)量入手,每月檢查病案一個(gè)內(nèi)容,希望對病案書寫起到“以點(diǎn)帶面”的作用。專題檢查的一個(gè)創(chuàng)新是讓病案書寫優(yōu)秀的年輕醫(yī)生參與專題內(nèi)容的點(diǎn)評,從而提高年輕醫(yī)生的積極性,也能給年輕醫(yī)生提供一個(gè)互相交流的平臺,對臨床一線醫(yī)生書寫病案起到積極促進(jìn)作用。

2.1.2 檢查內(nèi)容 選擇能體現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療水平和臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的內(nèi)容進(jìn)行檢查,如搶救記錄,死亡記錄,死亡病例討論,住院病歷的現(xiàn)病史、專科情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃、會診制度等,

2.1.3 檢查方式 由醫(yī)療質(zhì)量管理科和醫(yī)務(wù)科組織病案管理委員會專家、科室主任、專題檢查被評為“書寫優(yōu)秀”的年輕醫(yī)生組成評審小組。每個(gè)專題檢查開展 3次以上,根據(jù)檢查情況調(diào)整。每個(gè)專題結(jié)束時(shí),仍不能達(dá)到書寫要求的醫(yī)生將公開批評并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2 科室自查

2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任對本科室病案書寫質(zhì)量的重視,從而帶動本科室的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真書寫和檢查病案,形成良好書寫病案的習(xí)慣。

2.2.2 檢查內(nèi)容 科室自查的內(nèi)容涉及整份病案,科室主任必須對整份病案的內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評,重點(diǎn)評價(jià)診斷、治療等方面存在的問題,根據(jù)存在問題指導(dǎo)下級醫(yī)生修改病案內(nèi)容和治療方案等。

2.2.3 檢查方式 科室主任每月點(diǎn)評本科室在線和歸檔病案各兩份,由病案管理委員會專家或科室主任實(shí)行評審。專家重點(diǎn)評價(jià)科室主任點(diǎn)評的內(nèi)容對下級醫(yī)生的診斷、治療等方面是否有指導(dǎo)作用(占 50%的分?jǐn)?shù));對于點(diǎn)評到的內(nèi)容,是否有指導(dǎo)下級醫(yī)生及時(shí)修改(占 50%的分?jǐn)?shù))。

3 實(shí)施步驟

3.1 設(shè)計(jì)檢查內(nèi)容 設(shè)計(jì)專題檢查和科室自查內(nèi)容的要素,提前公布于院內(nèi)網(wǎng),讓臨床醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

3.2 組織專家定期檢查 醫(yī)療質(zhì)量管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、病案管理委員會專家每月定期對科室自查和專題檢查的內(nèi)容進(jìn)行評審。

3.3 總結(jié)存在的共性問題 醫(yī)療質(zhì)量管理科每月匯總科室自查和專題檢查存在的共性問題,由主管院長在中層干部會議上宣讀,同時(shí)把內(nèi)容公布于院內(nèi)網(wǎng),供臨床主任和醫(yī)生參考。

3.4 獎勵和展示 評出科室自查和專題檢查的優(yōu)秀者,給予獎勵,并在院內(nèi)網(wǎng)上開辟優(yōu)秀病案展示區(qū),把每期評出的優(yōu)秀公布于上面。

3.5 監(jiān)管 醫(yī)療質(zhì)量管理科對專題檢查和科室自查點(diǎn)評出的問題進(jìn)行追蹤復(fù)查。

4 效果

4.1 每個(gè)專題檢查重復(fù)進(jìn)行 3次以上,幫助年輕醫(yī)生建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅鴮懖“傅乃季S習(xí)慣;各個(gè)專題優(yōu)秀病案展示,形成全院年輕醫(yī)生競爭書寫優(yōu)秀病案的氛圍,從而逐步提高臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

4.2 科室主任開始不重視科室自查,經(jīng)過多次組織科室主任進(jìn)行專題檢查和科室自查的點(diǎn)評、公開表揚(yáng)和獎勵病案書寫優(yōu)秀者,逐漸認(rèn)識到一級質(zhì)控的重要性,態(tài)度上的明顯改變,體現(xiàn)在行動上的配合,從每月的科室自查點(diǎn)評內(nèi)容的質(zhì)量可以得到證實(shí)。

[1] 年春志,郭繼財(cái),董寶財(cái),等.對醫(yī)院病歷質(zhì)量下降原因分析與對策.沈陽部隊(duì)醫(yī)藥,1996,9(1):55-56.

515041汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院