李紅 曾本強(qiáng) 吳思宇

Pilon骨折的治療進(jìn)展

李紅 曾本強(qiáng) 吳思宇

Pilon骨折是臨床上常見(jiàn)多發(fā)性骨折，治療方式還沒(méi)有固定的模式。不同類型的骨折有不同治療方法。其中軟組織的保護(hù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，固定的選擇，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。本文就不同類型的Pilon骨折的治療方法逐一評(píng)價(jià)，以期尋找對(duì)于不同類型pilon骨折的治療方法。

Pilon骨折;軟組織;進(jìn)展

骨折是由法國(guó)放射學(xué)家Destor于1911年首次提出，骨折的特點(diǎn):脛骨遠(yuǎn)端具有典型的不同程度的壓縮性粉碎性骨拆的表現(xiàn)，對(duì)骨科醫(yī)生而言，Pilon骨折的治療是非常棘手，尤其是處理復(fù)雜性Pilon骨折時(shí)，軟組織損傷引起的術(shù)后傷口幷發(fā)癥高。因此，非常必要對(duì)軟組織損傷的保護(hù)，對(duì)于Pilon骨折的治療目前仍存在分歧和爭(zhēng)議，不同類型的Pilon骨折臨床上有不同的治療方法，本文將對(duì)Pilon骨折各種類型的基本治療原則進(jìn)行論述，對(duì)不同類型的Pilon骨折選擇不同的治療方案，對(duì)降低術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥有著積極的作用。

1 損傷機(jī)制及放射解剖學(xué)分型

Pilon骨折的分類有助于指導(dǎo)治療及制定手術(shù)方案。目前公認(rèn)的軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是造成此損傷的主要原因，常發(fā)生在高處墜落、車禍、工傷事故、拌倒扭傷等，臨床上使用Rued和Augower［1］分型較多，一般分為3型。Ⅰ型為關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位的劈裂骨折;Ⅱ型為關(guān)節(jié)的劈裂，骨折明顯移位的中度粉粹性骨折。Ⅲ型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉粹性壓縮性骨折。AO分型系統(tǒng)對(duì)脛骨下端骨折提供了更全面的描述，A型為脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎程度分為A1、A2和A3 3個(gè)亞型;B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連，也分為B1、B2和B3 3個(gè)亞型;C型為關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2和C3 3個(gè)亞型。根據(jù)軟組織有無(wú)開放傷口，可分為閉合性、開放性Pilon骨折。最近Topliss CJ等［2］在CT檢查的基礎(chǔ)上將其分為2大類10型，失狀型多見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷，且伴有內(nèi)翻成角，而冠狀型多見(jiàn)于低能量損傷，伴有外翻成角，同時(shí)Topliss還描述Pilon骨折六大常見(jiàn)骨折的位置，前、后、前外、后外、內(nèi)側(cè)及中央塌陷骨折塊，中央塌陷骨折塊常見(jiàn)于高能量Pilon骨折，表現(xiàn)為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)嵌插骨折塊。

2 治療策略

2.1 軟組織損傷的處理 踝關(guān)節(jié)端僅有少量的軟組織覆蓋，因此Pilon骨折時(shí)極易造成軟組織損傷，治療Pilon骨折必須重視對(duì)軟組織損傷程度的評(píng)估，即使沒(méi)有開放性損傷，同樣需要重視，對(duì)于C3型開放性損傷的Pilon骨折，對(duì)軟組織損傷的處理尤其重要，入院后均應(yīng)行急診常規(guī)清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面，跟骨牽引，術(shù)后加強(qiáng)抗感染，脫水等對(duì)癥處理。待炎癥控制，腫脹減弱，皮膚褶皺出現(xiàn)后再行手術(shù)。采用真空負(fù)壓吸引裝置治療開放性骨折相關(guān)的軟組織損傷，有助于促進(jìn)創(chuàng)面的愈合和避免傷口并發(fā)癥［3］，對(duì)于AO分型A、B型骨折，常會(huì)出現(xiàn)明顯的張力性水皰，Strauss等［4］將張力性水皰分為水性和血性水皰兩種亞型，幷研究證明:待水皰消失，軟組織愈合良好，可將軟組織并發(fā)癥降至最低。

2.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)切口的選擇很重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否。切口的選擇應(yīng)通過(guò)CT掃描來(lái)確定，因?yàn)镃T片不僅能夠很好的顯示骨折形態(tài)，骨折塊數(shù)量，移位程度以及脛腓骨之間的關(guān)系，判斷前方和后方下脛腓韌帶是否斷裂，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)極小的骨折片，診斷意義巨大，對(duì)確定切口部位的鋼板、螺釘固定位置有很好的幫助。

AO原則強(qiáng)調(diào)腓骨嵴后側(cè)的直切口與脛骨標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)切口之間必須保證7 cm的安全距離，以保證前方皮膚橋的血供。實(shí)際的操作中取決于軟組織損傷程度。Howard［5］研究平均皮膚橋?yàn)?.9 cm，隨訪手術(shù)后3個(gè)月無(wú)皮膚橋壞死病例，認(rèn)為:只要手術(shù)前仔細(xì)考慮血管分布區(qū)域情況，微創(chuàng)操作，勿損傷重要的血管，小于7 cm切口也可使用;前內(nèi)側(cè)切口適應(yīng)于軟組織條件尚可，AO分型Ⅰ型和部分Ⅱ型;脛骨下關(guān)節(jié)面的粉碎性嵌插的骨折，前方切口常無(wú)法暴露側(cè)方骨折塊，不能充分顯示整個(gè)關(guān)節(jié)面而不能判斷復(fù)位情況。外側(cè)切口可充分暴露腓骨下端及脛骨后方;前內(nèi)側(cè)切口結(jié)合外側(cè)切口可充分暴露整個(gè)脛距骨關(guān)節(jié)面及腓骨骨折端，因此，此切口在臨床上得到廣泛的運(yùn)用。

3 固定的選擇

3.1 保守治療是指用手法復(fù)位，跟骨牽引，石膏托等外固定進(jìn)行的治療，主要用于無(wú)明顯移位的Ⅰ型骨折。此骨折關(guān)節(jié)囊完整。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)基本正常，以及全身情況差難以耐受手術(shù)的患者;但對(duì)于Ⅱ和Ⅲ型骨折，因其不能回復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，固定時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬，已逐步被臨床所放棄［6］。

3.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定術(shù) 外固定的支架技術(shù)的日益完善已廣泛應(yīng)用于Pilon骨折的治療，具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小，可牽引、復(fù)位、加壓、固定、調(diào)整骨折端等優(yōu)點(diǎn)，但單純的外固定支架固定其畸形愈合和釘?shù)栏腥韭瘦^高［7］。脛骨外固定的同時(shí)結(jié)合腓骨內(nèi)固定，術(shù)后可早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適應(yīng)于高能量所致的Pilon骨折。一般步驟是:在C型臂X線機(jī)透視的情況下，利用外固定支架的牽開和韌帶的整復(fù)作用進(jìn)行復(fù)位和固定。復(fù)位不滿意時(shí)可使用關(guān)節(jié)鏡或小切口進(jìn)行幫助，必要時(shí)通過(guò)小切口用拉力螺釘、克氏針或小支持鋼板固定骨折［8］。李紅等［9］采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療C3型Pilon骨折28例中，其優(yōu)良率達(dá)90.2%。Endres等［10］通過(guò)對(duì)比Ilizarov外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定方法與傳統(tǒng)技術(shù)的療效，得出外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療效果滿意率高達(dá)73.0%，高于傳統(tǒng)方法的33.3%，治療效果更佳。

3.3 切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)和分步延期(ORIF) 高能量Pilon骨折在軟組織未修復(fù)前過(guò)早重建，會(huì)導(dǎo)致傷口崩裂以及深部感染等災(zāi)難性后果，故目前主張采用分期治療以降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率［11］。一般分為四個(gè)步驟進(jìn)行:即恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，重建脛骨骨關(guān)節(jié)面，干骺端骨移植，連接脛骨骨干和干骺端。①恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，對(duì)于伴有腓骨骨折，在準(zhǔn)確復(fù)位后，一般采用1/3管型薄鋼板固定或者克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。如果腓骨為粉碎性骨折，難以確定腓骨的長(zhǎng)度，可首先行脛骨重建找出脛骨主要骨折塊，以恢復(fù)脛骨正確的長(zhǎng)度，并在此基礎(chǔ)上來(lái)恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度。②重建脛骨下關(guān)節(jié)面，重點(diǎn)是復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊、前外側(cè)骨折塊和后側(cè)骨折塊。③干骺端骨缺損處植骨。植骨以自體髂骨為首選，不宜采用同種異體骨移植，目前提倡首次積極植骨，等到骨折延遲愈合或不愈合時(shí)才植骨，明顯延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間。④連接脛骨骨干和干骺端，對(duì)于軟組織條件許可，一般選用在內(nèi)側(cè)或前側(cè)鋼板固定，考慮到軟組織的并發(fā)癥的發(fā)生，目前使用較多的是微創(chuàng)鎖定鋼板。Gardner等［12］報(bào)告:分3期治療10例C3型開放性節(jié)段性骨缺失的Pilon骨折，早期行清創(chuàng)及外固定支架術(shù);待1～3周軟組織情況穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并植入抗生素珠鏈;2期術(shù)后平均3個(gè)月再行3期植骨術(shù)，9例術(shù)后平均24周痊愈，并發(fā)癥少，治療效果好。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(MIPPO) 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，MIPPO技術(shù)是指經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)，是在生物學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，最大程度保護(hù)骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。Lee等［13］報(bào)告了經(jīng)皮植入鎖定鋼板的手術(shù)技術(shù)，認(rèn)為無(wú)需植骨的、非粉碎性的閉合性干骺端Pilon骨折是其最佳適應(yīng)證，術(shù)前需CT檢查以確定關(guān)節(jié)損傷范圍及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的程度，在軟組織條件允許的情況下，可在小腿遠(yuǎn)端做約3.5 cm的前內(nèi)側(cè)切口，直接植入鎖定鋼板，大大減少了對(duì)骨膜血供和軟組織的破壞，有效地降低了術(shù)后軟組織并發(fā)癥率。Hasenboehler等［14］和 Bahari等［15］也報(bào)告了采用 MIPPO 技術(shù)治療 Pilon骨折，取得了較好療效。

4 并發(fā)癥的防治

Pilon骨折并發(fā)癥的發(fā)生率高，可達(dá)45.1%［16］尤其是高能量致傷的Pilon骨折。一般可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括傷口裂開，皮膚壞死，表淺和深部感染;開放性骨折和閉合性骨折的發(fā)生率無(wú)明顯差別，提示早期并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術(shù)切口的位置、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)熟練程度把握有關(guān)。Kao KF等［17］行脛骨切口時(shí)，從脛骨后緣經(jīng)內(nèi)踝至前緣不但可以避免因兩切口過(guò)近發(fā)生皮膚壞死，而且還可以完整的暴露關(guān)節(jié)面。外固定支架引起的針道感染經(jīng)常發(fā)生，Leung F等［18］研究其感染率達(dá)29%，除術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作外，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理至關(guān)重要，每日觀察針道的情況，局部使用75%乙醇靜脈滴注，2～3次/d。晚期并發(fā)癥包括骨折延遲愈合，不愈合，畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，慢性骨髓炎等。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨折、軟組織損傷程度，術(shù)后骨折的情況以及是否行早期的功能鍛煉有關(guān)。晚期并發(fā)癥的治療都比較困難，對(duì)于關(guān)節(jié)功能不能重建者，可以考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和謹(jǐn)慎實(shí)施［19］

總之，Pilon骨折的治療并沒(méi)有固定的程序和方法，也缺乏前瞻性和隨機(jī)性的研究。Blauth等［20］提出的“3P”生物學(xué)原則很值得參考，即保持(Preserve)骨和軟組織血液供應(yīng);施行(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;提供(Provide)踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的內(nèi)固定。隨著經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術(shù)(MIPPO)和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)的應(yīng)用，希望能在保留軟組織覆蓋與穩(wěn)定重建關(guān)節(jié)面之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

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The Advance in the Treatment of Pilon Fracture

LI Hong，ZENG Beng-qiang，WU Si-yu．The people's hospital of Wenjiang，Chengdu 631110;Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military University，Chongqing 400042

The Pilon fracture is a common multiple fractures，but the treatment has no fixed pattern. Different types of fractures have different treatments.The soft tissue protection，operation time to grasp，a fixed choice，is directly related to the success or failure of the surgery.This article on the different types of pilon fracture treatment individually evaluated to look for different types of treatment of pilon fractures．

Pilon fracture;The soft tissue;Advance

631110 成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科(李紅 曾本強(qiáng));重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科(吳思宇)