羅紅輝 張華根

纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對頑固性胸腔積液診斷的探討

羅紅輝 張華根

目的 探討纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對頑固性胸腔積液的診斷。方法 利用纖維支氣管鏡插人患側胸膜腔，順序探查肋胸膜、肺胸膜、縱隔胸膜、腑胸膜變化，并對可疑組織進行活檢送病理檢查。結果 32例頑固性胸腔積液中28例在直視下胸膜均有不同程度的病理改變，最后經病理確診為胸膜轉移癌18例(其中腺癌12例，鱗狀細胞癌、小細胞未分化癌各2例，未定型2例)，結核診斷6例，非特異性炎4例，診斷陽性率為87.5%。在18例胸膜轉移癌中，有14例胸膜表現(xiàn)為灰白色斑塊，伴有黏膜糜爛。4例表現(xiàn)為大小不等的小乳頭狀突起，6例結核性胸腔積液中纖維素性條索，4例活檢結果非特異性改變?yōu)槁∑鹦越Y節(jié)。結論 纖支鏡代替胸腔鏡檢查頑固性胸腔積液方法簡便、安全、確診率高.值得臨床推廣使用。

頑固性胸腔積液;纖維支氣管鏡

頑固性胸腔積液的診斷是臨床工作常遇到的難點，采用X線檢查、CT等常規(guī)手段有時難以達到診治目的，纖維支氣管鏡(下稱纖支鏡)代替胸腔鏡檢查對僻決這一難點具有重要的價值，已成為呼吸科醫(yī)師常用的介入診斷治療手段之一，我們近5年來對臨床上難以確診的32例頑固性胸水病例采用經皮切口以纖支鏡代替胸腔鏡檢查術對病變胸膜進行活檢的方法明顯提高了確診率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例。年齡32～68歲，平均54歲。本組32例胸水或增長或經常規(guī)藥物并常規(guī)抽胸水、胸水引流等治療無效，胸水伴或不伴有血性，實驗室檢查為非漏出性，均經胸片、胸CT、纖支鏡氣管腔內檢查及多次胸水查脫落細胞、抗酸桿菌未能明確診斷。術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項、EKG、BUN、Cr、GPT、肺功能，動脈血氣分析，并證明沒有心、肺、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 檢查方法 術前盡量抽液，在術前l(fā)～2 d建立人工氣胸，向患側胸腔分次注入400～800 ml空氣(注氣后給予胸部透視觀察肺壓縮情況，以預防檢查時損傷肺組織)。若發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛粘連應視為禁忌，若為部分粘連，應避開粘連部位。取健側臥位，自腋前線腋中線第6、7肋間，或根據病灶部位避開胸膜粘連處選擇切口部位。用2%利多卡因局麻，沿肋間隙切開皮膚1.5～2 cm長，止血，以止血鉗鈍性分離肋問肌達壁層胸膜，用套管針垂直刺入胸腔，拔出針芯，插入纖支鏡。纖支鏡與套管之間空隙不密封，用濕紗布條圍繞纖支鏡堵塞空隙，適當調節(jié)空氣進出胸膜腔速度，使胸內壓緩慢地與大氣壓平衡。檢查中通過纖支鏡直視下觀察胸腔內胸膜病變，用活檢鉗等配件鉗取病變胸膜予病理檢查，檢查完畢引流管接胸腔閉式引流裝置引流。

2 結果

2.1 鏡檢結果 本組32例中28例獲得特異性陽性結果，陽性率為87.5%。最后經病理確診為胸膜轉移癌18例(其中腺癌12例，鱗狀細胞癌、小細胞未分化癌各2例，未定型2例)，結核病變6例，另4例活檢結果非特異性改變。目鏡本組胸膜轉移癌18例，14例胸膜病變外觀有特異性診斷價值，表現(xiàn)為膈肌、壁層胸膜呈灰白色斑塊，略高起表面，組織松脆，伴周圍黏膜充血、糜爛、點狀出血，4例直視下表現(xiàn)為大小不等的小乳頭狀突起，表面光滑。6例結核性胸腔積液中纖維素性條索、網狀及膜狀粘連多見，可伴多發(fā)分隔及胸膜增厚，其中2例為包裹性胸腔積液。4例活檢結果非特異性改變?yōu)槁∑鹦越Y節(jié)、斑痕性結節(jié)。

2.2 并發(fā)癥 本組術后，2例出現(xiàn)復張后肺水腫，術后均出現(xiàn)發(fā)熱，但不超過38℃，2～3 d后體溫恢復正常，3例切口周圍出現(xiàn)局限性皮下氣腫，3 d后吸收。1例發(fā)生切口部位腫瘤種植，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

惡性胸腔積液通過單純細胞學檢查的陽性率大約40%～80%，普通經皮盲目胸膜活檢的陽性率甚至更低。結核性胸膜炎通過常規(guī)胸水檢查、盲目胸膜活檢及細菌學檢查獲得細菌學和病理學診斷的陽性率更低［1］。Wakabayashi等［2］報告205例，胸腔鏡檢查中203例得到確診，其中僅55例通過觀察和胸腔液體檢查得到確診。目前，胸腔鏡檢查創(chuàng)傷相對較大，需要全麻，費用高，風險相對較大，而纖支鏡代替胸腔鏡檢查具有優(yōu)越性，病因診斷陽性率高。文獻報道［3］胸腔鏡對胸膜疾病的確診率為84%～94%，本組纖支鏡代替胸腔鏡檢查術胸膜活檢確診率為87.5%，接近胸腔鏡的結果。

纖支鏡代替胸腔鏡胸膜活檢在局麻下進行，術中可觀察視野與控制氣胸量大小有關。一般情況下患者難以耐受全肺萎陷，因纖支鏡鏡體較軟、可控方向性差、故存在相對觀察盲區(qū)影響陽性率但肺癌胸膜轉移、胸膜下種植播散等好發(fā)于膈肌胸膜附近并可向頭側的肋胸膜蔓延［4］，對該部位纖支鏡觀察取材均較方便，故本檢查方法具有實用性，有較高的檢出率本方法適應證、禁忌證與胸腔鏡檢查相同。纖支鏡代替胸腔鏡檢查，切口小，無痛苦，對胸膜疾病的診斷陽性率高，并發(fā)癥少，對呼吸和循環(huán)影響小，方法簡便、安全、確診率高，值得臨床推廣使用。

［1］ Ferrer J，Roldan J，Teixidor J，et al.Predictors of pleural malignancy in patients with pleural efusion undergoing thoracoscopy.Chest，2005，127(3):1017-1022．

［2］ Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy.J Thorae Cardiovas Surg，1991，102(5):721．

［3］ 張敦華.實用胸膜疾病學．上海醫(yī)科大學出版，1997:95．

［4］ 張效公 .胸外科學．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:227．

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