萬革

外傷后髖關節(jié)陳舊性后脫位手術治療探討

萬革

髖關節(jié)陳舊后脫位;外傷后;手術治療

外傷性髖關節(jié)脫位在臨床上并不少見，但隨著醫(yī)療條件的改善和社會群體素質的提高，一般來說，絕大多數的外傷性髖關節(jié)脫位均能得到及時的診治。然而，由于城鄉(xiāng)區(qū)域文化和交通經濟的發(fā)展不平衡性，仍有少部分創(chuàng)傷性的髖關節(jié)脫位病例表現為診治延遲，過度為陳舊性的脫位，給預后及治療帶來一定的難度。筆者2003～2010年共診治外傷后髖關節(jié)陳舊性后脫位12例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，均為男性;年齡18～47歲，平均31.3歲;跌傷11例，車禍傷1例;創(chuàng)傷至就診時間2.5～7個月，平均4.8月;脫位后股骨頭上移6～9.8 cm，平均8.7 cm;其中合并髖臼上緣不同程度骨折2例，其余未發(fā)現合并傷并存。

1.2 治療方法 ①術前常規(guī)行股骨髁上牽引:牽引重量為10～18kg，牽引術中根據股骨頭下移情況酌情變更牽引重量，并嚴密觀察足背動脈及神經功能狀況。牽引時間3～4周，若牽引2周后脫位之股骨頭下移不滿意而內收肌仍表現為緊張者，可于恥骨結節(jié)處切斷內收肌肌腱。待患側股骨頭下移較健側稍低并經X線攝片證實股骨頭低于髖臼下緣水平時為其手術復位時機;②手術軟組織松解與股骨頭復位:本組全部采用髖關節(jié)后外側切口，切口起自患側髂后上棘外下方4～5 cm處，沿臀大肌纖維方向行走至大轉子后上方后再向大轉子后外下方延長5 cm。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿肌纖維方向分開臀大肌，臀大肌髂脛束附著部向下切開6～7 cm，牽開臀大肌后顯露出臀大肌深部組織，仔細分離保護自梨狀肌上下方穿出的重要血管和神經，內旋大腿后將孖上下肌及閉孔內肌于大轉子部切斷牽向內側，向上方拉開梨狀肌，暴露髖關節(jié)的后部，內旋大腿即可觸及脫出的股骨頭，剝離分解其周圍粘連，切除股骨頭外囊的瘢痕組織后顯露出股骨頭，繼續(xù)清除股骨頸周圍瘢痕組織及增厚的關節(jié)囊使其充分松解，然后確定髖臼位置并清除臼內充填的瘢痕及肉芽組織和斷殘的股骨頭韌帶。術中務必注意頭臼關節(jié)面軟骨的保護，影響關節(jié)穩(wěn)定的髖臼上緣骨折應將其游離的骨塊找出，清理后螺絲針原位固定。最后在無張力情況下牽引使頭臼靠攏，屈髖內旋伸腿將股骨頭復回臼窩，若復位稍困難者可予紗條保護關節(jié)面軟骨后以骨挺撬撥復位。適當活動髖關節(jié)了解其復位和關節(jié)穩(wěn)定程度，將下肢外展外旋位用斯氏針1枚經皮穿針由大轉子經股骨頸和頭部固定于髖臼。沖洗傷口，逐一縫合關閉創(chuàng)口術畢。術后輔助髖人字石膏前托外固定后送回病房;③術后處理:術后2～3周去除外固定石膏前托，拔除內固定鋼針后，患肢外展約30°，行皮膚平衡牽引4周，牽引重量5 kg。此時令其練習起坐，屈伸髖關節(jié)活動。術后2個月雙拐保護下逐步分力負重練習，3個月經X線復查無股骨頭缺血壞死后棄拐行走至逐步遞式負重。并于6～l2個月隨診X線復查。

1.3 治療結果 本組經9個月至7.8年隨訪，無再脫位及股骨頭缺血性壞死病例，頭臼間隙與健側相比無顯著差異，無髖痛及跛行，勞作能力基本恢復至傷前水平，髖關節(jié)屈伸功能無明顯異常。

2 討論

2.1 術后早期起坐屈伸髖關節(jié)功能練習是髖關節(jié)功能恢復的關鍵 手術恢復正常的頭臼解剖關系是獲得優(yōu)良功能康復的基礎，但關節(jié)功能的完全康復還必須依賴盡可能早的髖關節(jié)的活動鍛煉，然而，這一原則又于術后為穩(wěn)定髖關節(jié)及預防術后早期的再脫而采用的鋼針固定和石膏固定相矛盾。為照顧全面，既要考慮關節(jié)的穩(wěn)定防止其術后再脫位，又要注重功能康復的最終目的，我們在術后2～3周去除限制關節(jié)活動的因素后行下肢外展皮膚平衡牽引，期間讓傷患練習起坐用手觸摸小腿，以此達到恢復髖關節(jié)屈伸功能的目的。去除牽引后，于床上不負重情況下活動下肢各關節(jié)。實踐證明這種漸近性的科學合理的關節(jié)活動鍛煉，對防止關節(jié)僵硬及維護手術復位成果，促進患肢功能和勞動力的康復具有積極的作用。

2.2 術前有效的牽引和術中軟組織的松解及內外固定解除后的外展平衡牽引的意義 陳舊性髖關節(jié)后脫位均有不同程度的股骨頭上移及軟組織攣縮，因此術前有效的股骨牽引是手術復位成功的前題。術前牽引和術中必要的軟組織松解為減輕術后股骨頭所承受的來自髖臼的壓力創(chuàng)造了條件，術后內外固定解除后將肢體置于外展中立位牽引4周，使軟組織繼續(xù)得以足夠的松弛，此對預防術后無菌性頭壞死尤顯重要。有學者認為盡管術前將頭牽至髖臼水平以下，但術后待麻醉消失，原始攣縮軟組織回縮張力又會增加，逐漸使頭臼間的壓力處于高壓狀態(tài)。故作者認為術前牽引必須有效而充分，術后內外固定時不宜過長、且術后繼續(xù)給以一定重量的皮膚牽引是必要的，牽引時間的長短與重量依據患者年齡、身體狀況、術前牽引是否充分及軟組織攣縮程度而定。

2.3 陳舊性髖關節(jié)后脫位治療注意事項 ①術前應將頭牽至髖臼水平以下，牽引或術中發(fā)現內收肌張力較高時可于恥骨結節(jié)處小切口作內收肌腱切斷;②牽引中務必高度注意有無血管神經癥狀，以免牽引重量過大而造成牽拉傷;③術中務求髖臼及其下方充填組織的清理徹底，同時以鋼針將頭固定于髖臼和術后輔助性髖人字石膏前托外固定，能避免術后搬運和不適當的亂動可能出現的再脫位;④術后2～3周去除內外固定，外展中立位平衡皮膚牽引有利于避免術后因肌肉回縮造成頭臼之間的壓力增加，從而預防股骨頭無菌性壞死;⑤動靜結合，適時早期髖關節(jié)伸屈練習是促進關節(jié)功能康復的關鍵，如在平衡皮膚牽引期間安排傷患行起坐練習等;⑥術后半年至1年應避免超負荷負重和遠距離長時間負重行走，定期隨防，嚴防頭壞死;⑦若遇頭上移過高，時間較長，尤其是軟組織高度攣縮，或未將頭牽至髖臼水平以下時已出現血管神經癥狀或體征者宜改用粗隆下截骨治療。

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