余增玉

高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及防治

余增玉

目的 探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)病情況及預(yù)后，為臨床防治提供依據(jù)，清楚防治措施。方法 對(duì)2002年10月至2009年10月收治的198例高血壓腦出血手術(shù)者的原因及治療、預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組42例發(fā)生術(shù)后再出血，發(fā)生率21.2%，死亡20例，死亡率47.6%。結(jié)論 高血壓腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)病率高、患者多預(yù)后不佳。高血壓腦出血手術(shù)治療在一定程度上挽救了患者的生命，降低致殘率，提高生存質(zhì)量，但術(shù)后再出血病死率極高。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及超早期止血治療、術(shù)中妥善止血、術(shù)中徹底止血、術(shù)后保持血壓平穩(wěn)等綜合治療是減少再出血的關(guān)鍵因素。

高血壓;腦出血;術(shù)后再出血;原因;防治

高血壓腦出血病死率、致殘率高，出血量較大、中線移位明顯者多需要手術(shù)治療，但術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他開顱手術(shù)［1］。而術(shù)后再出血?jiǎng)t在很大程度上提高了病死率。我科2002年5月至2006年5月手術(shù)治療高血壓腦出血198例，其中42例再出血，現(xiàn)回顧分析臨床資料，旨在為其臨床防治提供依據(jù)，將術(shù)后再出血的原因及防治總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者，男29例，女13例，年齡38～78歲，平均56歲，均有明確的高血壓病史，術(shù)前血壓180～260/110～145 mm Hg，經(jīng)顱腦CT證實(shí)血腫位于基底節(jié)區(qū)29例，腦葉9例，小腦5例，血腫量50～130 m，手術(shù)據(jù)發(fā)病時(shí)間:≤6 h的24例;7～12 h的12例; 12～72 h的6例。手術(shù)方法均采用開顱血腫清除術(shù)，其中31例患者去骨瓣減壓。

1.2 再出血時(shí)間 再出血距手術(shù)后時(shí)間3 h～6 h之內(nèi)的29例;24～48 h的10例;48 h后3例。

1.3 臨床表現(xiàn) 術(shù)后意識(shí)清醒轉(zhuǎn)入昏迷者25例，一直昏迷者12例，意識(shí)模糊5例。均經(jīng)顱腦CT掃描確診，再發(fā)血腫均位于原血腫腔及手術(shù)路徑上，出血量40～100 ml。再出血治療再次手術(shù)清除血腫24例，保守治療18例。

2 結(jié)果

出院時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清醒的12例(28.6%)，再次手術(shù)組10例，保守組2例;仍昏迷10例(26.2%)，再次手術(shù)組9例，保守組2例;死亡20例(47.6%)，再次手術(shù)組6例，保守14例。

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后再出血原因:①手術(shù)中止血不徹底，尤其對(duì)于深部血腫無法在直視下止血，而只能用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?，?dǎo)致術(shù)后因血壓升高等因素而再出血［2］;②血腫清除后，由于機(jī)械性的血腫排空，血腫腔內(nèi)壓力迅速下降，易引起減壓后血腫腔周圍組織過度灌注水腫，造成腦組織缺血缺氧軟化壞死，增加了再出血的危險(xiǎn)性［2］;③手術(shù)后血壓仍偏高且波動(dòng)幅度大是引起再出血的另一重要原因［3］;④過早手術(shù)在目前超早期止血問題尚未得到完全解決的情況下有導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道:4 h內(nèi)開顱血腫清除術(shù)后再出血率可高達(dá)36%;24 h內(nèi)手術(shù)者再出血率34%明顯高于48 h手術(shù)者3%;3～6 d進(jìn)行手術(shù)者再出血率降至1.6%;⑤年齡、性別、出血部位、糖尿病、高血脂、心肌供血狀態(tài)等與腦出血的再次發(fā)生無明顯相關(guān)性。把握手術(shù)時(shí)機(jī)及超早期止血治療雖然早期手術(shù)治療能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，但在理論上血腫清除應(yīng)越早越好，在血腫帶來的毒性產(chǎn)物對(duì)周圍組織發(fā)生損害之前清除血腫有利于腦出血患者的恢復(fù)。況且目前超早期止血治療已成為臨床研究的熱點(diǎn)，一些止血藥物如6-氨基已酸、止血芳酸已成為早期止血的理想藥物。如果超早期止血治療有效，則超早期手術(shù)有可能更為安全。重視手術(shù)操作要求細(xì)致、準(zhǔn)確，視野清晰，術(shù)中血腫腔暴露充分，清除血腫時(shí)嚴(yán)格做到只吸血腫，而不吸血腫壁，不要過分清除血腫，以免增加再出血的危險(xiǎn)性;術(shù)中止血要可靠，避免過度電凝，血腫腔滲血?jiǎng)?chuàng)面用明膠海綿及止血紗布貼敷，關(guān)顱前一定要正確做好壓頸、鼓肺試驗(yàn)，檢測(cè)止血的可靠性;術(shù)后要保持患者安靜，有效控制高血壓，防止血壓波動(dòng)，同時(shí)保持呼吸道通暢，防止嗆咳、嘔吐，保持大便通暢。嚴(yán)密觀察術(shù)后的病情變化，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，必要時(shí)應(yīng)果斷復(fù)查顱腦CT，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后再出血［2］。總之，只要及時(shí)采取上述有效措施，能明顯降低再出血的發(fā)生率，改善預(yù)后?？傊?，高血壓腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)病率高、患者多預(yù)后不佳，臨床應(yīng)采取合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中徹底止血、術(shù)后保持血壓平穩(wěn)等綜合預(yù)防措施，只要及時(shí)采取上述有效措施，能明顯降低再出血的發(fā)生率及改善預(yù)后。

［1］ 陳錚立．高血壓腦出血術(shù)后的再出血.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，13(1):41-42．

［2］ 權(quán)成峰．高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及防治.中國實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(5):45-46．

［3］ Willmot M，Leonardi-Bee J，Bath PM.High blood pressure inacutestroke and subsequent outcome:a systematic review.Hypertension，2004，43(1)18．

474150河南省鄧州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科