陽細(xì)元 劉新智 鄧光輝

探討外鼻皮膚惡性腫瘤切除加創(chuàng)面修復(fù)27例的效果

陽細(xì)元 劉新智 鄧光輝

目的 探討外鼻皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療加Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面的效果。方法 復(fù)習(xí)我科經(jīng)治的27例外鼻皮膚惡性腫瘤患者的臨床資料，在手術(shù)切除腫瘤后，根據(jù)腫瘤性質(zhì)及局部缺損等情況分別采取不同方法修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月患者對外觀滿意的總例數(shù)24例，不滿意3例。結(jié)論 對外鼻惡性腫瘤行手術(shù)治療，在根治腫瘤的同時(shí)行Ⅰ期修復(fù)，可提高術(shù)后的美學(xué)效果和患者的生存質(zhì)量。

外鼻;皮膚惡性腫瘤;手術(shù);Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面

臨床上外鼻惡性腫瘤并不常見，治療以手術(shù)切除為主要手段。而切除惡性腫瘤以徹底為第一原則，往往也就犧牲了患者在外形上的美觀要求。我科自2002年1月至2007年6月采用手術(shù)治療外鼻惡性腫瘤27例，按腫瘤手術(shù)切除原則的同時(shí)，結(jié)合腫瘤的性質(zhì)、部位、大小及患者的年齡，選用不同的手術(shù)和修復(fù)方法，使外鼻惡性腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量得到相應(yīng)改善?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，經(jīng)病理證實(shí)為外鼻惡性腫瘤。其中男20例，女7例，男女比接近3∶1;年齡28～84歲，平均62歲，均無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理類型:基底細(xì)胞癌19例，鱗癌3例(其中高分化2例)，惡性黑色素瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，角化棘皮瘤惡變?yōu)楦叻只[癌3例。病變部位:鼻背10例，鼻翼5例，鼻尖2例，鼻唇溝6例，鼻根4例

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切除范圍一般外緣取切緣陰性后再擴(kuò)大5 mm，基底切達(dá)鼻骨骨膜或軟骨膜，如腫瘤累及軟骨或鼻中隔則徹底切除，甚至行全鼻切除。手術(shù)前討論時(shí)即可按腫瘤大小、累及范圍及深度制定手術(shù)及修復(fù)方案。本組14例腫瘤較局限，切除后缺損部直徑＜2 cm，手術(shù)方法:直線縫合3例，鄰近帶蒂皮瓣11例;11例腫瘤切除后缺損直徑＞2 cm，手術(shù)方法:創(chuàng)面游離植皮4例，雙瓣5例，正中額瓣2例;2例累及鼻翼軟骨或鼻小柱，切除軟骨并以帶有軟骨的耳后游離皮瓣修復(fù)(打包加壓2周)。

2 結(jié)果

2.1 27例患者中有3例術(shù)后接受了放射治療，24例隨訪3年，其中有2例失訪，1例死亡(死于他病)，3年存活率為87.5%(21/24)，存活患者局部均無復(fù)發(fā)征象。

2.2 術(shù)后醫(yī)師和患者的滿意度 術(shù)后1個(gè)月，患者滿意16例，尚滿意8例，不滿意3例;醫(yī)師滿意22例，尚滿意5例。術(shù)后隨訪2～3年，患者滿意19例，尚滿意4例，不滿意1例;醫(yī)師滿意23例，尚滿意1例。

3 討論

外鼻惡性腫瘤多屬皮膚癌，惡性程度低，發(fā)展較慢，且易于發(fā)現(xiàn)，可得到早期治療，預(yù)后一般較好。男性發(fā)病率明顯高于女性，本結(jié)果顯示男女比接近3∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。臨床上外鼻惡性腫瘤的治療方法較多，可以選擇手術(shù)、放療、激光、冷凍等，但一般還是主張以手術(shù)治療為主要手段?；准?xì)胞癌和鱗癌可以先用放射治療，而且治愈率也很高。但考慮到放射治療后，照射野局部皮膚會變得缺乏活力，同時(shí)色澤也會明顯不同于周圍皮膚，故選擇治療手段時(shí)還是以手術(shù)治療為主。①當(dāng)腫瘤比較局限，缺損部直徑＜2 cm，可切除腫瘤至切緣陰性后擴(kuò)大行梭形切口(安全緣5～10 mm)，分離皮下，可直接分層縫合。如缺損較大不能直接縫合的，則可選用各類鄰近帶蒂皮瓣消除創(chuàng)面，如鼻唇溝瓣和額部推移皮瓣等，必要時(shí)可根據(jù)局部情況選用雙瓣修復(fù)［2］。鼻唇溝皮瓣適用于年齡較大、面部皮膚松弛的患者，這樣可以提供較多的皮膚。選用鄰近皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后局部膚色一致且血供有保證;②腫塊較大致切除后缺損直徑＞2 cm者，則在創(chuàng)面充分止血并確?；谉o瘤后，取鎖骨上或腹部或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片行游離植皮術(shù)，取下皮片時(shí)盡量徹底去除皮下組織及脂肪層以提高存活幾率。取皮區(qū)分離皮下后可直接分層縫合，手術(shù)創(chuàng)緣與皮片間斷對邊縫合后外周打包加壓，術(shù)后2周拆包及拆線。該手術(shù)方案的缺點(diǎn)是植皮區(qū)皮色有些差，較易辨認(rèn)出來。鼻背偏下部較大缺損可以嘗試雙側(cè)鼻唇溝瓣或其他雙側(cè)不同型皮瓣修復(fù)，缺點(diǎn)是內(nèi)眥有牽拉，不過時(shí)間稍長后會有改善。設(shè)計(jì)正中額瓣180°轉(zhuǎn)瓣封閉時(shí)需注意蒂部必須包含有角動脈在內(nèi)眥的分支，缺點(diǎn)是額瓣蒂需Ⅱ期修復(fù)斷蒂;③腫瘤累及鼻翼軟骨或鼻小柱者，我科選擇的是擴(kuò)大切除受累軟骨并以包含有軟骨的耳后游離皮瓣修復(fù)，需打包加壓2周［3］。也可選用帶耳廓軟骨的部分耳輪復(fù)合瓣修復(fù)缺損，也需打包加壓2周。耳后復(fù)合組織適應(yīng)于鼻翼軟骨破壞較多者，其缺點(diǎn)是游離皮瓣靠創(chuàng)面基底組織液滲透供養(yǎng)，故存活率偏低［4～5］。由于外鼻是面部最為突出的部分，對容貌影響極大。故手術(shù)根除病灶后，應(yīng)考慮一下手術(shù)野的修復(fù)，盡量保全患者的容貌，以求患者術(shù)后能得到較高的生存質(zhì)量。術(shù)中也要盡可能保持完好的面部形態(tài)和功能。沿皮紋做切口，并根據(jù)缺損區(qū)的部位、大小、鄰近器官設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣和修復(fù)方案，因?yàn)樾迯?fù)鼻缺損最適宜的組織為鼻本身［6，7］。在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)時(shí)，皮瓣的選擇要慎重，首先要考慮組織的大小，所需的組織是皮瓣還是肌皮瓣;其次要考慮就近取瓣和組織瓣血供情況;第三要考慮供區(qū)的功能和外觀。只有這樣才能合理選擇皮瓣，既達(dá)到修復(fù)的目的，又可最大限度地減少創(chuàng)傷。我科近幾年在確保徹底切除腫瘤的前提下，因“瘤”而異地治療并修復(fù)了一些外鼻惡性腫瘤患者，達(dá)到了遠(yuǎn)期療效確切和術(shù)后面容保全的雙贏，手術(shù)效果良好，值得在臨床上推廣。

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417700湖南省雙峰縣人民醫(yī)院五官科