高詠梅 張儒秀

19例異位妊娠誤診原因分析

高詠梅 張儒秀

目的 探討異位妊娠誤診的原因，提高早期診斷水平。方法 對(duì)2003年～2009年在我院收治的異位妊娠189例，其中19例異位妊娠誤診做回顧性分析，尋找導(dǎo)致誤診的因素。結(jié)果 19例病例中，誤診為宮內(nèi)早期妊娠6例，先兆流產(chǎn)3例，急性闌尾炎4例，盆腔炎2例，黃體破裂1例、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)1例，急性胃腸炎1例，子宮內(nèi)膜炎1例。結(jié)論 掌握科學(xué)的臨床思維方式、重視病史采集、婦產(chǎn)科急腹癥和早孕疑似病例動(dòng)態(tài)觀測(cè)血HCG和陰超檢測(cè)綜合分析是降低異位妊娠漏診率和誤診率的關(guān)鍵。

異位妊娠;誤診問題

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急癥之一，近年來盆腔感染發(fā)生率增加，異位妊娠的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，除了與發(fā)病的固有因素有關(guān)外，還與現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)［1］隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，異位妊娠的確診率也相應(yīng)提高。但癥狀、體征不明顯及輔助檢查結(jié)果為假陰性的不典型病例往往易被忽視而造成診斷延誤和誤診，給患者帶來不必要的痛苦，甚至危及生命。因此早期診斷，合理處理異位妊娠十分重要。將我院2003年～2009年19例誤診病例回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡及婚育史 年齡在19～42歲，未婚2例，未生育者3例，分娩者16例。輸卵管結(jié)扎者1例，放置宮內(nèi)節(jié)育器3例，未避孕者10例，其他避孕方法5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史17例，最短停經(jīng)時(shí)間33 d，最長(zhǎng)78 d;不規(guī)則陰道流血和腹痛10例;惡心嘔吐11例，陰道流血9例，附件包塊2例。

1.3 與異位妊娠有關(guān)的主要因素 本組有人工流產(chǎn)史14例占73.6%;宮內(nèi)節(jié)育器 3例占15.7%;剖宮產(chǎn)史8例占42.1%;絕育者1例占5.26%

2.1 誤診率=其中誤診人數(shù)/曾診斷為某病的人數(shù)100%

我院共收治異位妊娠189例，院內(nèi)院外異位妊娠誤診率高達(dá)10.05%

2.2 誤診情況 宮內(nèi)早期妊娠6例，先兆流產(chǎn)3例，急性闌尾炎4例，盆腔炎2例，黃體破裂1例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)1例，急性胃腸炎1例，子宮內(nèi)膜炎1例。

2.3 結(jié)果 異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)4例，服用藥物后均有不同程度的陣發(fā)性下腹墜痛、陰道出血，但無胚囊排出。動(dòng)態(tài)觀察血HCG和陰超確診異位妊娠3例收住院，另1例由外院轉(zhuǎn)入;誤為宮內(nèi)孕行人流術(shù)2例，術(shù)后檢查刮出組織少，未見絨毛，病檢報(bào)告為蛻膜樣改變;復(fù)查陰超及血HCG在臨床癥狀出現(xiàn)之前確診并收住院;誤診急性闌尾炎2例術(shù)中確診行取胚術(shù)，2例外科住院抗炎治療期間查尿妊娠試驗(yàn)陽性轉(zhuǎn)入我科。

3 討論

異位妊娠臨床表現(xiàn)和體征變化多樣，約有33%的異位妊娠患者僅表現(xiàn)為月經(jīng)周期的改變及經(jīng)血量異常而無明顯的停經(jīng)史［2］。易與多種疾病混淆造成誤診而導(dǎo)致誤治。

3.1 誤診原因

3.1.1 臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，思維方式不當(dāng) 宮內(nèi)節(jié)育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宮內(nèi)著床，而不是阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精及著床，因此，一旦帶器妊娠，異位妊娠的機(jī)會(huì)相對(duì)增加［3］。異位妊娠未發(fā)生流產(chǎn)和破裂前，患者有短期停經(jīng)、少量不規(guī)則陰道流血或輕微腹痛;由于患者和缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)為不可能懷孕，忽視輔助檢查，常被誤診為胃腸炎、功血、盆腔炎或置環(huán)副作用。

3.1.2 輔助診斷技術(shù)與設(shè)備不完善，誤導(dǎo)臨床 妊娠6周前B超不易發(fā)現(xiàn)或?qū)m內(nèi)蛻膜管型誤認(rèn)為胚泡，宮腔內(nèi)可能出現(xiàn)假孕囊［4］胚泡小不超過1.0 cm的不規(guī)則孕囊，實(shí)為“假妊娠囊”。

3.1.3 詢問病史不仔細(xì) 當(dāng)患者因頭暈、惡心、腹痛等癥狀而就診于內(nèi)、外科，醫(yī)師忽視育齡婦女停經(jīng)和不規(guī)則陰道流血史，未能結(jié)合血、尿 HCG和陰超檢查進(jìn)行綜合分析;5例(26.3%)誤診為非妊娠婦科急腹癥，本資料有1例由于醫(yī)師缺乏對(duì)病史的詳細(xì)詢問，把患者不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)來潮;4例出現(xiàn)右下腹疼痛及消化道癥狀時(shí)，沒有進(jìn)一步結(jié)合輔助檢查加以鑒別而誤診闌尾炎。

4 預(yù)防措施及診斷經(jīng)驗(yàn)

4.1 減少誤診的方法 病史采集不全是造成誤診的常見原因，特別是月經(jīng)史和規(guī)范的體格檢查是降低誤診率的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)客觀全面的收集第一手資料，正確對(duì)待輔助檢查的診斷價(jià)值，密切觀察疾病的發(fā)展變化。在藥流觀察6 h未排出孕囊者，預(yù)約在1周內(nèi)隨訪，并告知離院后陰道流血大于月經(jīng)量或腹痛加劇即來院就診，警惕異位妊娠發(fā)生。

4.2 早期診斷異位妊娠的經(jīng)驗(yàn) 早期診斷異位妊娠可以及早防止異位妊娠胚胎繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)而破裂，造成大出血甚至休克。又可以早期處理減少輸卵管組織的破壞保持其完整及再次妊娠功能。

4.2.1 血HCG測(cè)定 HCG的動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷及鑒別診斷有很大的幫助;如果連續(xù)兩次或以上檢測(cè)值升高，異位妊娠因其血液供應(yīng)不良至HCG分泌減少，血HCG小于2000IU/L且48 h上升＜50%可診斷不正常妊娠。

4.2.2 血孕酮 異位妊娠的血孕酮水平較低，以63nmol/L為臨界值，可作為早期診斷異位妊娠的參考。

4.2.3 陰道彩超 正常宮內(nèi)妊娠5～6周陰超即可顯示宮腔內(nèi)有胚胎，如宮內(nèi)無孕囊而宮外有小包塊甚至胎心博動(dòng)，即可診斷異位妊娠。

4.2.4 刮宮術(shù) 妊娠診斷成立且血HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及血孕酮值提示胚泡活性低，不能鑒別是宮內(nèi)流產(chǎn)或異位妊娠時(shí)，可進(jìn)行刮宮術(shù)視有無絨毛作為診斷依據(jù)。

4.2.5 腹腔鏡 對(duì)于一些診斷比較困難的病例，則需在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，明確診斷。

［1］ 歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現(xiàn)狀.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309．

［2］ 張經(jīng)建，潘伯榮，安素梅，等．中國(guó)臨床誤診誤治文集．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993;459-462．

［3］ 李文賢，戴鐘英.異位妊娠與IUD.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12 (4):181-182．

［4］ 戴鐘英.異位妊娠的診斷處理及醫(yī)療糾紛的防范.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):317．

255000 山東省淄博市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(高詠梅);山東省淄博市淄川區(qū)婦幼保健院B超室(張儒秀)