康德新 張麗君 張 磊 劉 威 梁春林 張國利

（大慶油田總醫(yī)院胃腸科，黑龍江大慶163001）

臨床上中低位直腸癌較常見，大約占70%～75%。在直腸癌的手術治療過程中，直腸全系膜切除（TME）是直腸癌根治術中必須遵守的原則，腹腔鏡手術的開展則為直腸全系膜切除提供了更好的手術方法。上世紀九十年代Jacobs和Fowler先后在腹腔鏡下完成右半結腸切除術和乙狀結腸切除術后[1]，國內(nèi)開展腹腔鏡結直腸手術已有近10年的歷史，腹腔鏡手術已被廣泛的應用于結直腸癌的治療中。2007年5月～2009年3月筆者所在醫(yī)院實施腹腔鏡下低位直腸癌根治術（Dixon）32例，現(xiàn)予以回顧總結，探討腹腔鏡中低位直腸癌手術在基層醫(yī)院實施的可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集中低位直腸癌病例32例，男14例，女18例；年齡39～81歲，中位年齡59.7歲。經(jīng)腸鏡、手術和病理證實均為直腸中下段癌，單發(fā)，病理類型為腺癌。腹部B超、CT（或）MRI檢查除外肝及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。距離肛緣4～8cm，平均6cm；Dukes分期A期15例，B期16例。32例均行腹腔鏡下直腸癌根治術。

1.2 手術方法

麻醉方式：氣管插管全麻?；颊呷〗厥?、頭低位。二氧化碳氣腹壓力設定為12～15mmHg。術前準備同常規(guī)開腹手術。先于臍部置穿刺孔，用30°腹腔鏡入腹常規(guī)探查腹內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵出漿膜、有無腹腔內(nèi)腫瘤種植等。探查后可行腹腔鏡手術者，于左右麥氏點及恥骨聯(lián)合上中線偏右置操作孔3個。術中嚴格遵守無瘤術，于腫瘤近端8～10cm處用紗布條扎腸管，用超聲刀在結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍的脂肪和淋巴結，用鈦夾高位離斷血管，剪開乙狀結腸、直腸外側(cè)腹膜，尋找并保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙分離，保持直腸系膜的完整性，避免損傷盆筋膜壁層。盆側(cè)壁分離達到“裸化”狀，僅留壁層盆筋膜覆蓋，后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，保留肛門內(nèi)外括約肌，遠端顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，用弧形切割縫合器于腫瘤下緣3～5cm處切斷直腸。將左麥氏點穿刺孔擴大至3～4cm，用消毒塑料袋保護切口，取出腫瘤及近段結腸。腫瘤上緣10～15cm處切斷腸管，近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，關閉切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下完成腸管吻合。盆腔吻合口側(cè)方和后方經(jīng)腹壁穿刺孔留置引流管。

2 結果

32例手術均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術時間100～270min，平均150min；術中失血10～210mL，平均80mL；術后住院時間5～10d，平均7d；32例患者術后恢復腸道功能時間1～4d，平均2.9d。1例患者術后排尿困難，給予保留導尿，出院后兩周拔除，恢復正常。術后隨訪9～21個月，平均14個月，無局部復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)穿刺點和腹壁切口種植轉(zhuǎn)移。

2 討論

腹腔鏡下直腸癌手術自開展以來，以其微創(chuàng)、近期療效好和遠期生存率與常規(guī)開腹手術相比無明顯降低而受到外科醫(yī)生重視，并得到較迅速的推廣[2]。腹腔鏡手術的腫瘤根治的徹底性以及是否會引起腫瘤的擴散、轉(zhuǎn)移是腹腔鏡直腸癌手術的關鍵問題，為此，國內(nèi)外眾多腹腔鏡外科醫(yī)生進行了大量的研究總結，認為腹腔鏡下TME手術在腫瘤切除范圍、淋巴結數(shù)量等方面與傳統(tǒng)手術相比無明顯差異[3]，術后腫瘤的復發(fā)率、腹部切口（穿刺點）的腫瘤種植率也無明顯差異[4]。

腹腔鏡對小骨盆局部放大效果為腹腔鏡下TME手術提供了良好的手術視野，使解剖層次更清晰，操作更準確，并可從多個方向觀察手術區(qū)域，手術的照明系統(tǒng)也明顯優(yōu)于開腹手術。選擇合適的病例、熟練的腹腔鏡手術技術以及豐富的術后并發(fā)癥的防治經(jīng)驗是開展腹腔鏡下TME手術的先決條件。腹腔鏡下行直腸癌切除操作還是相對比較復雜，手術時間較長，特別是在剛開始這項工作的時候，腹腔鏡直腸癌手術存在著一個明顯的學習曲線。因此，開展早期，一定要嚴格掌握手術適應證。本研究所選擇病例均為Dukes A、B期的患者，腫瘤的大小為1～4cm，如果腫瘤過大，取出腹腔時需作較大的切口，則失去了腹腔鏡手術的微創(chuàng)意義，且過大腫瘤的取出必定存在對腫瘤的一定擠壓，為腫瘤切口種植埋下了隱患。患者如果過于肥胖，則會造成腹腔空間小，視野不清晰，大大提高了手術操作的難度，早期也要盡量避免選擇。

本組32例病例的病期均為較早的病例，患者一般狀態(tài)較好，體型偏瘦。本手術組醫(yī)生均有500例以上腹腔鏡下膽囊切除術的操作經(jīng)驗，能夠熟練應用腹腔鏡的各種器械，手術醫(yī)生均有著常規(guī)開腹直腸癌手術的豐富經(jīng)驗，這是本組32例腹腔鏡直腸癌手術順利完成的基礎。腹腔鏡下直腸癌手術遵循常規(guī)開腹手術的TME原則，不但能保證直腸腫瘤周圍脂肪、淋巴組織的徹底清除，而且能夠保留盆腔的植物神經(jīng)叢，術中避免了對腫瘤病灶處腸管的抓持，取出標本時采用塑料薄膜包繞病變腸管，有效防止了切口局部的種植，從而提高了手術效果和患者的生活質(zhì)量。

[1]Guillou PI，Wuirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoint of con ventional versus laparoscopic-assisted surgery in patient with colorectal cancer（MRC CLASICC trial）：multicentr randomized controlled trial[J]. Cancer，2005，365（9472）：1718-1726.

[2]楊世昆，方登華，劉斌.腹腔鏡直腸癌根治術的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（3）：109-110.

[3]Hartley JE，Mehigan BJ，MacDonaldAW，et al.Patterns of recur rence and survival after laparoscopic and conventional resection for colorectal carcinoma[J].Ann Surg，2000，232（2）：181-186.

[4]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J].Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.