董云英 羅德軒

（河南省鄧州市中醫(yī)院藥劑科，河南鄧州474150）

中藥不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應。由于中藥在使用中，既有準字號中成藥，也有食字號保健品，還有沒有法定質(zhì)量標準的湯劑等，更重要的是因為藥材質(zhì)量的不穩(wěn)定，用藥劑量、用藥時間、配伍變化等大多沒有嚴格規(guī)定；臨床療效的多靶向性等導致其不良反應的原因非常復雜。近年來，關(guān)于中藥不良反應的報道，有屬于藥品不良反應的范疇，如穿琥寧注射液等的不良反應；還有相當一部分是用藥不當、劣藥所致的有害反應，所以，目前所講的中藥不良反應是廣義的。通過查閱國內(nèi)外關(guān)于中藥不良反應的報道和筆者所在市各級醫(yī)療單位不良反應的統(tǒng)計，歸納中藥不良反應的產(chǎn)生，主要有以下幾方面原因。

1 藥物本身的原因

1.1 藥材因素

中藥來源混亂、品類繁多、基原多樣，常出現(xiàn)同名異物、品種混亂、真假難辨的情況。若采藥不辨真?zhèn)?，用藥不知是非，極易引起毒副作用的發(fā)生。清代鄭肖巖《偽藥條辨》曾說：“雖有良醫(yī)，而藥肆多偽藥，則良醫(yī)仍無濟于事，故良醫(yī)良藥，互相輔而行?！敝赋鰝嗡幮Р畹囊幻?，其次會加重病情，更重要的是偽藥易發(fā)生毒副反應。如馬兜鈴科的關(guān)木通導致腎損害就是由于木通類植物基源混亂而導致誤用引起的不良反應。但即使同一原性藥材，也可因生長環(huán)境、生長年限、采收季節(jié)、采收時間、產(chǎn)地加工、炮制加工、儲存條件的不同而影響藥材質(zhì)量。

1.2 藥材污染

中藥在生長過程中殘存農(nóng)藥，重金屬含量增高，放射性元素、微生物污染等不但會影響到中藥質(zhì)量，也會對人體造成危害。如蜂蜜原為藥食兩用之品，如果蜜源來自雷公藤、夾竹桃等有毒植物之花，則有中毒的可能。還有人為在藥材中摻雜污染，如在海馬腹中灌重金石粉，豬苓上粘水泥等。

1.3 流通質(zhì)變

中藥材在收購、加工、儲存、轉(zhuǎn)運流通過程中，不注意衛(wèi)生或保管不當造成蟲蛀、發(fā)霉、鼠食、泛油等，用之亦會產(chǎn)生毒副作用。

1.4 炮制不當或不炮制

炮制可降低或消除藥物毒性和副作用、緩和藥性。有毒中藥應用前必須進行必要的規(guī)范炮制。如巴豆瀉下作用峻猛，通過制霜后可緩和。常山生用可催吐，用酒炒或醋制可減輕其催吐的副作用。如果不按要求炮制或炮制不當就會引起中毒等不良反應。

1.5 劑型與給藥途徑的改變

劑型不同、給藥途徑不同，藥物的吸收程度及速度不同，同一時間血藥濃度的高低亦不一樣，出現(xiàn)毒副作用就有很大差別。2005年中藥銷售額前10位排名中，前8名都是注射劑[1]。中藥注射劑在臨床的大量使用，導致不良反應病例報告數(shù)量和涉及藥品品種數(shù)量逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，從1960～1993年780篇3009例中藥不良反應報道中，因注射劑引起的僅占6.3%；1990～1999年460篇1291例中藥不良反應報道中，注射劑引起的猛增到55.62%；2003～2005年80篇120例中藥不良反應報道中，因注射劑引起的又增至66.7%[2]。中藥不良反應品種前6種均為中藥注射劑[3]。這是由于注射比口服毒副反應發(fā)生的快，靜注比肌注出現(xiàn)的快，而中藥口服后由于消化液對某些毒性成分的破壞或胃黏膜對各種成分吸收的選擇性，所以口服表現(xiàn)出的不良反應較小。因此臨床上應根據(jù)患者病情，能口服用藥者盡量口服，能肌注的盡量避免靜脈給藥，以減少不良反應的發(fā)生。同時還要注意，有些中藥只能入丸散，不入湯劑，如硫磺、雄黃等。砒霜為劇毒，成人中毒量10mg，口服0.1～0.2g即可導致中毒或死亡，若依法外用，小面積涂敷于正常未破損皮膚，則不會引起中毒或死亡。

2 使用因素

2.1 辨證不當，藥不對癥

中醫(yī)治療的特點是辨證論治，通過望、聞、問、切，綜合分析，辨清八綱，再論證求因，探究病理，制定治療法則而立方遣藥。若臨床不對癥下藥，而是錯用濫用，就會增加毒副作用，如用黃芩、黃連、黃柏和大黃組成的方劑治療實熱性細菌感染，符合“熱者實之”的治療原則，但同是細菌感染，若為虛寒證，不僅療效不佳，還會出現(xiàn)中毒癥狀。隨著中藥應用范圍的日益廣泛，不遵守辨證論治原則是導致中藥不良反應增多的主要因素。

2.2 配伍不當

中藥的合理配伍也能消除或降低藥物的毒性、烈性或副作用，“十八反”“十九畏”中的藥物應屬配伍禁忌，原則上禁止使用。相反、相畏的藥物配伍使用易導致不良反應的發(fā)生。還有一些本來單用無毒的藥物卻因相互作用而產(chǎn)生毒性反應或強烈的副作用，此亦屬配伍禁忌，原則上避免配用。如近年報道的由狗脊、淫羊藿、獨活、骨碎補組成的壯骨關(guān)節(jié)丸。各味單味藥均未見毒性或配伍禁忌記載，臨床應用后卻引起肝損害的不良反應。

2.3 服用劑量過大

藥物使用劑量與藥物的作用強度之間有著密切的關(guān)系。藥物的使用劑量控制在安全有效的范圍之內(nèi)，其不良反應發(fā)生率很低，可以防止由于劑量過大造成的不良反應。超常規(guī)劑量使用是臨床用藥的一大禁忌。據(jù)報道，中藥不良反應案例中60%是由于超劑量引起的。如木通屬無毒藥品，常用量3～9g，但如果一次用量超過60g就會導致急性腎功能衰竭。同時，部分含有毒性成分的中成藥與含有同類成分的其他中成藥或中藥飲片合用，均會增加毒性藥物服用量加大產(chǎn)生不良反應的危險性。

2.4 長期用藥，日久蓄積

“是藥三分毒”，中藥也不例外，如甘草，益氣補中、調(diào)和諸藥，但長期使用易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等副作用。很多中藥，特別是一些含有重金屬成分的藥物，更容易導致不良反應的發(fā)生。如朱砂及含有朱砂成分的中成藥，在體內(nèi)滯留時間較長，排泄緩慢，長期服用，即使小劑量也易蓄積致汞毒性腎損害。

2.5 煎煮不當

煎煮是中藥的一大特色，正確的煎煮方法是保證有毒中藥應用安全有效不可忽視的條件。如附子中的有毒成分烏頭堿，性質(zhì)不穩(wěn)定，久煎可使其水解成毒性較小的苯甲先酰烏頭堿，繼續(xù)水解則生成烏頭原堿，毒性僅為烏頭堿的1/2000，所以其入湯劑必須先煎30～60min以減弱其毒性；山豆根煎煮時間越長則毒性越大。

3 患者機體因素

3.1 種族差異

不同種族和膚色的人對藥物的感受性有相當?shù)牟顒e，產(chǎn)生不良反應的幾率亦不同。

3.2 性別差異

女性由于妊娠、哺乳等特殊生理過程，并受內(nèi)分泌激素影響，常易引起不良反應的發(fā)生。有些藥物對雌雄間的毒性有明顯差別，如藥物性皮炎病中，男性發(fā)病者多于女性[4]。

3.3 年齡差異

由于兒童肝腎功能和酶系統(tǒng)不成熟，對藥物敏感性較高；老年人肝腎功能減退，藥物代謝與排泄受影響，對藥物毒性耐受力差，與成年人相比易發(fā)生不良反應。

3.4 個體差異

不同個體對同一劑量的相同藥物有不同的反應。如柴胡注射液是很好的退熱鎮(zhèn)痛中藥針劑，退熱作用平穩(wěn)，但具有過敏性體質(zhì)的人較易引起過敏反應。

3.5 病情影響

具有特異性遺傳疾病、病情重、病程長的患者較易發(fā)生藥物不良反應。

由此可見，中藥不良反應的發(fā)生原因是多方面的，涉及面廣，產(chǎn)生的危害也是不容低估的。因此，醫(yī)生要掌握藥物的治療作用和不良反應以及藥物之間的相互作用，不僅應正確診斷疾病，合理使用藥物，還應在使用藥物過程中密切關(guān)注患者用藥后的各種變化，考慮藥物對患者用藥后生命質(zhì)量的影響等，在采取積極預防措施的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療藥物不良反應，防止同樣的中藥不良反應在不同時間、地點和患者身上再次發(fā)生。

藥師要轉(zhuǎn)變觀念，由被動服務到主動服務，定期深入臨床了解醫(yī)生用藥和處方質(zhì)量情況，協(xié)助醫(yī)護人員觀察臨床用藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應情況，研究分析發(fā)生因素，并收集信息進行整理及報告給有關(guān)部門，反饋給臨床醫(yī)生，共同努力以減少中藥不良反應的發(fā)生，使中醫(yī)藥更好地為人民健康服務。

[1]趙奕哲，張敏國.盤點中藥臨床用藥市場推動中藥現(xiàn)代化發(fā)展-2005年1～10月中藥臨床用藥市場分析[J].中國現(xiàn)代中藥，2006，8（1）：31.

[2]梅全喜，曾聰彥.由“魚腥草注射液緊急停用事件”引發(fā)的思考[J].中國藥房，2006，17（15）：1124.

[3]高素強，胡永川.中藥注射劑的應用現(xiàn)狀與上市后再評價[J].中國中藥雜志，2007，32（13）：1370.

[4]趙文萍，朱胤龍，張云霞.藥物不良反應的原因及機理淺議[J].陜西中醫(yī)，2003，24（1）：71-72.