翟紅軍

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，河南濮陽(yáng)457000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男47例，女21例，年齡35～78歲，肺部病灶71個(gè)，胸壁病灶3個(gè)，其中實(shí)質(zhì)性腫塊69個(gè)，肺實(shí)變4個(gè)，厚壁空洞5個(gè)，病灶位于肺內(nèi)48例，帖胸膜11例，帖縱隔5例。病灶直徑1.2～16cm，平均直徑8.6cm。56例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，12例行介入治療。

1.2 病例選擇

（1）肺內(nèi)腫塊CT檢查不能定性，病灶位于肺邊緣，纖維支氣管檢查不能到達(dá)；（2）胸壁腫瘤需活檢定性；（3）慢性肺膿腫或空洞型肺結(jié)核臨床治療效果不佳，需介入治療。

1.3 手術(shù)方法

筆者所在醫(yī)院利用16排螺旋CT進(jìn)行病灶定位。①根據(jù)術(shù)前CT、MRI，影像學(xué)檢查結(jié)果確定穿刺病灶的位置，并根據(jù)穿刺要求確定患者最佳的體位，對(duì)于較小的病灶可預(yù)先放一定位金屬釘，吸氣末屏氣掃描定位像。②找到病灶所在定位像上的大概位置，行常規(guī)掃描，找到適合穿刺的最佳層面（避開(kāi)肋骨和肺裂，選擇病灶截面最大離胸壁最近，進(jìn)針途徑最佳的層面）記下穿刺最佳層面的床位，打開(kāi)定位燈，在吸氣末屏氣狀態(tài)，根據(jù)穿刺層面的病灶位置，用一金屬標(biāo)記點(diǎn)放于體表定位。③在另一次吸氣未屏氣時(shí)，對(duì)準(zhǔn)病灶位置進(jìn)行另一次常規(guī)掃描，在數(shù)層圖像中找到定位針的層面，作為穿刺點(diǎn)，并進(jìn)行測(cè)量，胸壁的厚度，穿刺至病灶中心的深度及進(jìn)針角度，取下金屬標(biāo)記點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。④對(duì)穿刺部位皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，將穿刺針對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，一手控制深度和力度，另一手控制角度刺入，在刺透胸膜后，可停止進(jìn)針，囑患者吸氣屏氣，再進(jìn)針至測(cè)量的穿刺深度，吸氣屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描，以確定針尖的位置，必要時(shí)是的那個(gè)調(diào)整其位置。⑤確定針尖進(jìn)入病灶的非壞死區(qū)，可拔出針芯，連接注射器，螺旋進(jìn)針及反方向螺旋退針，保持注射器較大負(fù)壓，3～4次就有組織液進(jìn)入針管，維持一定的負(fù)壓推出針，將組織液做幾張涂片并抽出組織用4%福爾馬林固定，送病理檢查。⑥如果肺膿腫患者介入性治療時(shí)，操作要輕柔，不可用力，抽吸沖洗時(shí)低壓力、低流量、沖洗液出入量一致。盡量將膿液抽盡，然后用生理鹽水沖洗病灶至清水樣，再注入抗生素，退針并消毒包扎，將抽出物送病理檢查，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)全身應(yīng)用抗生素。如采到組織不是血性物，則病變可能為結(jié)核，在退針時(shí)不可加負(fù)壓抽吸，防止結(jié)核桿菌外漏。⑦穿刺結(jié)束，再對(duì)病灶處常規(guī)掃描，有無(wú)氣胸、出血等異常情況，確定穿刺順利，將患者送回病房，注意觀察。

2 結(jié)果

68例均穿刺成功，穿刺物病理檢查結(jié)果為：鱗Ca 32例、腺Ca 17例、轉(zhuǎn)移Ca 4例、炎性假瘤6例、結(jié)核球2例、肺錯(cuò)管瘤1例、肺膿腫4例、空洞型肺結(jié)核2例。6例腫瘤消融和注射乙醇，并對(duì)4例膿腫2例空洞型肺結(jié)核進(jìn)行介入治療，經(jīng)臨床觀察治療效果明顯。本組穿刺并發(fā)氣胸3例，氣胸并皮下氣腫2例，咯血2例均經(jīng)過(guò)臨床抽吸、止血治療后痊愈。

3 討論

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確有效、創(chuàng)傷小，適用于肺部腫塊性病變的定性診斷。CT圖像清晰，可準(zhǔn)確顯示病灶的形態(tài)、大小及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能進(jìn)行精確的測(cè)量，采用CT引導(dǎo)下的胸部穿刺介入術(shù)取材，做病檢是獲得胸部占位性病變性質(zhì)的最佳途徑，對(duì)于空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等病變，可以采用CT引導(dǎo)下將藥物注入病變組織，達(dá)到最佳的給藥效果；對(duì)某些腫瘤可以采用穿刺植入125I進(jìn)行治療，雖然CT導(dǎo)向下胸部穿刺活檢對(duì)臨床診斷及介入治療有很大的優(yōu)勢(shì)但其有一定的適應(yīng)證和禁忌證。

適應(yīng)證：（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查不能定性的肺部實(shí)變；（2）性質(zhì)待定的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊；③不適合開(kāi)胸手術(shù)的肺部惡性病變，需明確病變的組織類型以便制定化療方案者。

禁忌證：（1）肺門及縱隔腫塊夾在血管之間無(wú)法避開(kāi)者；（2）肺部或縱隔病變可能是血管性病變者；（3）凝血功能不全或有出血性疾病者；（4）嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡、肺纖維化患者。

除導(dǎo)向設(shè)備及穿刺針的選擇及操作技術(shù)的熟練程度外，患者的心理狀況也是手術(shù)成功的重要影響因素。對(duì)于有恐懼和緊張心理的患者，應(yīng)向其詳細(xì)解釋手術(shù)過(guò)程及意義取得患者理解，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前還要對(duì)患者資料有全面了解，避免不必要的意外發(fā)生。

[1]戚樂(lè).CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺部腫塊穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，12（198）：13-15.

[2]田葵.CT定位下耐多藥空洞型肺核穿刺注藥術(shù)探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，12（222）：29-31.

[3]黃振國(guó).CT導(dǎo)引下肺內(nèi)病變穿刺活檢不同大小和不同深度病灶間的比較[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，10（220）：6-7.

[4]于經(jīng)瀛，鄧小濤，周城.肺穿刺活檢肺組織出血和發(fā)生氣胸相互關(guān)系的探討[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，5（214）：107-108.