陳仁智 薄曉霞

（包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014030）

卒中是引起人類疾病高死亡率的三大原因之一，其中30%為出血性卒中，70%為缺血性卒中，而后者約1/3的原因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)科保守治療效果差，內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)難度高。支架成形術(shù)為頸動(dòng)脈狹窄的治療提供了一種新的選擇，它的微創(chuàng)性、沒(méi)有頸部切口及疤痕、不需全麻和氣管插管，使患者樂(lè)于接受，并擴(kuò)大了外科手術(shù)的適應(yīng)證。近二十年來(lái)，血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）被證實(shí)為一種有效的治療血管狹窄、預(yù)防卒中的方法，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)。但是CAS也是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方法，在實(shí)際工作中會(huì)遇到各種問(wèn)題，關(guān)于頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)與心律失常的報(bào)道和總結(jié)較少，本文將把頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)、心律失常的機(jī)制、心律失常類型與處理方法加以總結(jié)，希望能對(duì)讀者有所幫助。

1 資料與方法

2009年7月～2010年6月在宣武醫(yī)院及內(nèi)蒙古北方醫(yī)院行頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)患者共142例，男98例，年齡38～82歲，平均64歲；女44例，年齡24～77歲，平均66歲，頸動(dòng)脈狹窄都為重度，單側(cè)重度狹窄為103例，雙側(cè)重度狹窄為38例，狹窄原因有：動(dòng)脈斑塊135例，動(dòng)脈炎為3例，動(dòng)脈夾層為3例，放射性頸動(dòng)脈狹窄1例，均用球囊擴(kuò)張與自膨支架釋放。術(shù)中使用持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與血壓監(jiān)護(hù)，術(shù)前預(yù)防使用0.5～1.0mg阿托品。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性心律失常共85例（59%），其中以竇性心動(dòng)過(guò)緩（小于60次/min）出現(xiàn)最高，達(dá)70例，占82.4%。竇性停搏2例，交界區(qū)逸搏心律12例，房室傳導(dǎo)阻滯10例（Ⅰ度阻滯為8例，Ⅱ度阻滯為2例），室性早搏4例，術(shù)后患者心律失常持續(xù)時(shí)間一般在24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，無(wú)需使用阿托品，最長(zhǎng)1例患者竇性心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)為6d（基礎(chǔ)心率偏慢）。均未使用心臟起搏器（術(shù)前使用臨時(shí)起搏器2例已經(jīng)排除）。

3 討論

頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)患者，因球囊擴(kuò)張及支架持續(xù)對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，迷走神經(jīng)興奮性增高，心律失常發(fā)生率明顯升高，雖然無(wú)惡性心律失常的發(fā)生，但亦有死亡的病例報(bào)告。故在行頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)心功能情況，預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生的可能性，必要時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)心臟起搏器以保證生命安全[1]。對(duì)于高齡、嚴(yán)重狹窄和（或）伴有心臟疾病如冠心病、心肌病等危險(xiǎn)因素的患者，建議心動(dòng)過(guò)緩以及Ⅱ度或Ⅲ度房-室傳導(dǎo)阻滯的患者術(shù)前進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，0.5～1mg肌肉注射后心跳沒(méi)有明顯加快（比基礎(chǔ)心率大20bp/min或超過(guò)90bp/min），事先安裝臨時(shí)起搏器是明智的選擇。對(duì)于術(shù)后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常的患者需要轉(zhuǎn)至神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）監(jiān)護(hù)生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的解剖生理特點(diǎn)

頸總動(dòng)脈在第四頸椎水平，約相當(dāng)于甲狀軟骨上緣處，分成頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈竇最常見(jiàn)的位置在頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，其次為頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉處，偶見(jiàn)其位于頸總動(dòng)脈上端。頸動(dòng)脈竇是人體對(duì)血壓進(jìn)行自動(dòng)調(diào)控的一個(gè)非常重要的組成部分，迷走神經(jīng)行走于頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方，對(duì)頸動(dòng)脈竇與頸動(dòng)脈球部有許多分支支配，其反射通過(guò)心臟副交感神經(jīng)叢的廣泛分布，當(dāng)刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮增加，大量傳入沖動(dòng)到達(dá)孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，甚至心臟驟停[2]。頸動(dòng)脈竇也是一個(gè)壓力感受器，由于它恰好位于頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部，故從頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈入腦的血液首先沖擊并牽張此感受器，從而引起感覺(jué)沖動(dòng)[3]。神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)舌咽神經(jīng)的分支竇神經(jīng)傳至延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，影響此中樞的緊張性，從而改變心率以調(diào)節(jié)血壓水平，保證腦動(dòng)脈壓的相對(duì)恒定。從腦的血壓供應(yīng)角度看，頸動(dòng)脈竇也是腦血液供應(yīng)的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)-調(diào)節(jié)裝置[4]。

3.2 介入治療時(shí)心率變化的原因

在進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)，由于球囊被打開(kāi)的一瞬間，該血管向顱內(nèi)供血瞬間被阻斷，狹窄部位的斑塊向外受到擠壓，有可能壓迫頸動(dòng)脈竇壓力感受器，而且該部位血管內(nèi)壓力驟然升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，感受器將升高的動(dòng)脈壓變化轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)舌咽神經(jīng)的分支竇神經(jīng)傳至延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，從而反射性的降低心率，調(diào)節(jié)血壓水平。而術(shù)中出現(xiàn)心律失常的主要原因是迷走神經(jīng)分布于竇房結(jié)，可抑制其興奮性，從而抑制心率，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)竇性停搏；其分布于房室結(jié)，興奮時(shí)可抑制心臟傳導(dǎo)性，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)延緩或阻滯，其中以Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯最為常見(jiàn)，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯常為一過(guò)性，當(dāng)頸動(dòng)脈竇敏感性較高及擴(kuò)張壓力與球囊直徑較大時(shí)，可以出現(xiàn)房室結(jié)的嚴(yán)重抑制從而出現(xiàn)完全傳導(dǎo)阻滯，可以出現(xiàn)Ⅲ度阻滯及交界區(qū)逸搏心律；其分布于心室肌，可抑制心肌的收縮性，從而導(dǎo)致心搏量減少，可出現(xiàn)低血壓與心力衰竭；臨床中出現(xiàn)室性早搏，可能是因?yàn)槭疑闲怨?jié)律受到嚴(yán)重抑制時(shí)，心肌細(xì)胞自律性的表現(xiàn)，但一般出現(xiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩或交界區(qū)逸搏心律中，未見(jiàn)有室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。但術(shù)中由于心率和（或）血壓驟然下降，如不采取積極的治療措施，有可能造成嚴(yán)重后果。

3.3 應(yīng)對(duì)措施

在進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄介入治療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)狹窄血管及鄰近正常血管影像進(jìn)行精確的測(cè)量，從而能夠選擇合適尺寸的濾過(guò)保護(hù)傘、擴(kuò)張球囊及支架等介入材料，避免由于球囊型號(hào)選擇過(guò)大而引起的并發(fā)癥。故對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)時(shí)球囊不應(yīng)大于7mm，而且不應(yīng)使用球囊對(duì)狹窄段進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張[5，6]，因?yàn)椴坏赡茉黾影邏K脫落的危險(xiǎn)，而且反復(fù)刺激頸動(dòng)脈竇會(huì)增加心律失常發(fā)生的幾率。

正確使用監(jiān)護(hù)設(shè)備，密切關(guān)注患者的生命體征變化。根據(jù)患者心率情況，一般心率在60次/min以下或者有其他心臟疾患的患者，采取預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器的方法來(lái)保持心率維持在60次/min的水平，本組病例中共有2例患者因基礎(chǔ)心率較慢且阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性而預(yù)先安裝了臨時(shí)起搏器預(yù)防心率改變；對(duì)于心率在60～80次/min的患者，采取在進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張前靜脈注射阿托品0.5～1mg，在球囊擴(kuò)張或支架置入過(guò)程中心率仍然繼續(xù)下降者，可再次靜脈注射阿托品1～2mg。

對(duì)于少數(shù)心率下降合并血壓降低嚴(yán)重者，可靜脈注射多巴胺進(jìn)行治療。有時(shí)竇性停搏可用腎上腺素推注，但在有室性早搏或室性自主心律時(shí)應(yīng)慎用，因?yàn)槟I上腺素可提高心肌細(xì)胞自律性，可能會(huì)導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。本研究中有2例患者于術(shù)中出現(xiàn)竇性停搏，并且出現(xiàn)大腦缺血缺氧而躁動(dòng)，立即停止球囊擴(kuò)張并結(jié)束手術(shù)同時(shí)予以胸前錘擊與胸外心臟按壓數(shù)次后心率恢復(fù)。故對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的高?；颊叩难艹尚涡g(shù)必要時(shí)應(yīng)予以全身麻醉，因?yàn)槿砺樽聿坏梢越档兔宰呱窠?jīng)的敏感性及張力，而且可以增加腦缺血的耐受性，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。

通過(guò)采取上述正確的處理方法，一般心率均能夠恢復(fù)正常，使介入治療操作能夠順利進(jìn)行。

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