王翔毅 栗濟深 顧相海 朱玉德 王光瑛

（內(nèi)蒙古醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014010）

筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年4月～2010年10月對182例高血壓腦基底節(jié)出血并破入腦室患者，采用開顱血腫清除并置入側(cè)腦室引流管、側(cè)腦室穿刺引流、腰大池引流為重要手段，同時嚴格監(jiān)控血壓等綜合治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組182例，男107例，女75例，年齡41～82歲，平均65.3歲；129例明確有高血壓病史；發(fā)病至手術(shù)時間6h以內(nèi)27例，6～12h 98例，12～24h 38例，＞24h 19例。入院時，意識朦朧15例，淺昏迷49例，中度昏迷97例，深昏迷21例。一側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大14例。所有病例均行頭顱CT確診，血腫部位為基底節(jié)區(qū)并均破入腦室。其中一側(cè)側(cè)腦室積血147例，雙側(cè)側(cè)腦室積血19例，第三或（和）四腦室積血16例，同時伴腦室擴大43例。41例行單純側(cè)腦室引流，34例先行側(cè)腦室引流后行腰大池引流，74例行開顱清除血腫并側(cè)腦室引流，33例行開顱清除血腫并側(cè)腦室引流最后轉(zhuǎn)行腰大池引流。

1.2 治療方法

依據(jù)患者腦基底節(jié)血腫量及腦室積血情況采用下列方法治療[2，3]：（1）僅一側(cè)側(cè)腦室少量積血，無腦室擴大及梗阻性腦積水，基底節(jié)血腫量30～60mL的患者，行小骨窗開顱血腫清除，術(shù)后予以腰池穿刺引流；（2）基底節(jié)血腫量小于30mL，同時有第三、四腦室積血或側(cè)腦室積血鑄型形成、腦室擴大者，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，可與尿激酶或生理鹽水腦室內(nèi)注入；（3）有第三、四腦室積血或側(cè)腦室積血較多、鑄型形成、腦室擴大者，先行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，然后根據(jù)血腫大小，如＞40mL，則行開顱血腫清除術(shù)（2006年4月后均在顯微鏡下行血腫清除術(shù)），術(shù)中同時側(cè)腦室置入引流管，血腫＞60mL者均為大骨窗，以緩解術(shù)后高顱壓；（4）術(shù)前術(shù)后血壓的控制：收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥95mmHg者需藥物降壓，降壓幅度為基礎壓的20%；常規(guī)血壓監(jiān)護，血壓報警值設定±10%，避免血壓劇烈波動。

2 結(jié)果

本組182例患者，生存109例（59.8%），死亡34例（18.8%），39例（21.4%）放棄治療。死亡原因：再出血17例（50%）；肺部感染10例（29.4%）；多臟器衰竭3例（8.8%）；顱內(nèi)感染2例（5.9%）；應激性潰瘍出血2例（5.9%）。術(shù)后2個月隨訪，按日常生活能力ADL分級法[1]：Ⅰ級8例（5.8%），Ⅱ級23例（16.5%），Ⅲ級56例（40.3%），Ⅳ級27例（19.4%），Ⅴ級17例（12.2%），死亡8例（5.8%）。

3 討論

高血壓腦出血系指高血壓、腦動脈硬化所致腦實質(zhì)內(nèi)動脈破裂出血，又稱腦溢血或出血性卒中，80%發(fā)生于幕上，20%發(fā)生于幕下。高血壓和腦動脈粥樣硬化為本病發(fā)病的病理基礎。

高血壓腦出血是在腦血管壁病變的基礎上破裂出血所致。高血壓所致小動脈硬化和透明樣變性，使血管壁彈性喪失，血管壁在局部薄弱處膨出，形成單個或多個微動脈瘤（又稱粟粒狀動脈瘤），這種微動脈瘤在一時性血壓驟然升高的誘因下破裂是目前公認的高血壓腦出血最可能的原因，其次是長期高血壓導致腦小動脈壁的脂質(zhì)透明樣變性和腦淀粉樣血管病變所致腦動脈破裂出血。

腦室出血分原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血：原發(fā)性腦室出血來源于腦室脈絡叢、腦室內(nèi)和腦室壁血管，以及室管膜下1.5cm以內(nèi)的腦室旁區(qū)出血，主要臨床表現(xiàn)為血液成分刺激引起腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)阻塞引起顱內(nèi)壓增高癥狀。繼發(fā)性腦室出血是指靠近腦室的腦組織內(nèi)發(fā)生出血后破入腦室所致，病情常較嚴重，除具有腦室內(nèi)出血的臨床特征外，還同時伴有原發(fā)出血灶導致的神經(jīng)功能障礙癥狀[2]。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血量越大，其臨床癥狀越嚴重，特別是整個腦室鑄型時，可造成急性顱內(nèi)壓增高，導致急性腦病而危及生命[3]。

高血壓腦出血患者的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效果。有人主張早期出血后12h甚至超早期（出血后6h）進行手術(shù)、清除血腫，認為如能在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前及早解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性病理改變所致的惡性循環(huán)，神經(jīng)功能可望得到較好的恢復，有利于提高治愈率及生存質(zhì)量。然而，也有醫(yī)者主張在出血后4～14d進行手術(shù)，因為此時病情已趨穩(wěn)定，手術(shù)死亡率較低，血腫清除后有助于加速神經(jīng)功能的康復過程。臨床上應根據(jù)患者的具體情況決定最佳手術(shù)時機，以取得最佳效果。

高血壓腦基底節(jié)出血破入腦室的患者預后差，死亡率較高，術(shù)后常見的危險是血壓的劇烈波動或血壓過高，造成再次出血。本組病例均積極處理術(shù)前、術(shù)后血壓變化，有效減少了再出血的發(fā)生[4]。其余常見并發(fā)癥有肺部感染、應激性潰瘍出血、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等，均應積極處理，為受損的腦組織提供良好的恢復環(huán)境[5]。

[1]魏新敏.尾狀核出血的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，7（17）：10-11.

[2]宋亞峰.高血壓腦出血的手術(shù)方式選擇與預后關(guān)系分析[J].中國醫(yī)療前沿，2010，9（14）：38-39.

[3]吳克諒，丁振英.馬來酸桂哌齊特治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的研究[J].臨床合理用藥雜志，2010，12（6）：10-11.

[4]Elisabet Z，Bo Hedblad，Hélène PR，et al.Blood Pressure in Relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，38（8）：2681-2685.

[5]Edward MM，Atkinson JLD，F(xiàn)ulgham JR，et al.Emerging Medical and Surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage[J].Mayo Clin Proc，2011，80（2）：420-433.