張英波

(遼寧省阜新市中心醫(yī)院 遼寧 阜新 123000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例,男41例,女35例,最小35歲,最大78歲,意識狀態(tài)按GCS3～5分18例,6～8分21例,9～12分37例。單側(cè)側(cè)腦室血積血22例,雙側(cè)側(cè)腦室并三腦室積血28例,單純四腦室積血19例,全腦室積血呈鑄型7例。出血至手術(shù)時(shí)間:6h以內(nèi)14例,7～24h54例,24～72h8例。

1.2 手術(shù)方法

患者可在局麻下進(jìn)行,選擇出血量多的一側(cè)腦室,取發(fā)際內(nèi)2cm,中線旁2cm切口。切開頭皮約3.5cm,鉆孔,“+”字切開硬腦膜,用腦室專用引流管穿刺腦室,另一端從皮下隧道引出,用溫生理鹽水反復(fù)沖洗,見有小的血凝塊引出,置沖洗液變淡為止。引流通暢,將含有尿激酶2萬U的生理鹽水3mL經(jīng)引流管注入腦室,關(guān)閉引流管,3h后開放引流管。患者并行腰大池持續(xù)引流。

1.3 術(shù)后治療

患者術(shù)后每12小時(shí)注射尿激酶2萬U于腦室,并閉管4h。術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT,根據(jù)患者意識狀態(tài)、瞳孔變化,定期復(fù)查頭部CT。

1.4 拔管指征

腦內(nèi)血腫大部分清除,四腦室及中腦導(dǎo)水管處血腫明顯減少,無阻塞,可拔除腦室引流管,引流時(shí)間4～10d,平均為7d。腰大池引流液由明顯血性變成淡黃色時(shí)可拔除腰大池引流,時(shí)間6～14d,平均為10d。

1.5 愈后

本治療觀察組76例,死亡7例,隨訪65例,隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年,按生活能力(ADL)評定:ADLⅠ(恢復(fù)正常)39例,ADL Ⅱ(生活自理)16例,A D LⅢ(需人幫助)5例,ADLⅣ(臥床不起)4例,ADLⅤ(植物生存)1例。

2 討論

2.1 尿激酶的應(yīng)用

尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外原性非特異纖溶酶的直接激活劑,有較強(qiáng)的溶解作用。還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,具有無抗原、副作用小,可反復(fù)使用等特點(diǎn)。鑄型的腦室出血因中腦導(dǎo)水管以下的出血難以清除促進(jìn)阻塞的腦室系統(tǒng)盡快的溶開一條通道,盡快的清除腦室系統(tǒng),解除梗阻,降低死亡率。腦室內(nèi)積血及分解產(chǎn)物因腦室內(nèi)壓力增高經(jīng)外側(cè)空及正中孔進(jìn)入腦池及蛛網(wǎng)膜下腔可造成蛛網(wǎng)膜顆粒損害,導(dǎo)致交通性腦積水,腰大池引流可將腦室積血盡快、充分排出,減少對蛛網(wǎng)膜顆粒的損害。腦室血腫一般平均消失時(shí)間為12d,而本組血腫平均消失時(shí)間為7d,明顯縮短了療程,有利于挽救患者的生命和康復(fù)。因此,腦室引流輔以腰大池持續(xù)引流應(yīng)用于腦室出血是十分有效的,提高治愈率,減少并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

原發(fā)性腦室出血死亡率高原因就是血塊直接刺激和壓迫腦室周圍的重要結(jié)構(gòu),同時(shí)又堵塞腦脊液循環(huán)通路,產(chǎn)生急性腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,進(jìn)一步加重腦損害,造成惡性循環(huán)。如果腦受壓、高顱壓持續(xù)時(shí)間過長,將導(dǎo)致腦功能的不可逆性損傷,不利于挽救患者的生命和神經(jīng)功能的恢復(fù)。我們認(rèn)為治療原發(fā)性高血壓腦室出血的關(guān)鍵就是在于盡早疏通腦脊液循環(huán)通道和消除血腫,打破這一惡性循環(huán)。腦室引流加尿激酶溶解血腫輔以腰大池持續(xù)引流很好的解決了上述關(guān)鍵問題,具有創(chuàng)傷輕微,手術(shù)時(shí)間短,效果確切的優(yōu)點(diǎn),非常適于廣大基層醫(yī)院開展。近年來,已有很多報(bào)告證實(shí)這種方法是治療腦室出血的可靠方法。我們主張GCS≤8分的患者,一旦明確診斷,應(yīng)立即進(jìn)行尿激酶腦室引流術(shù),降低顱內(nèi)壓,減輕對下丘腦和腦干的刺激和壓迫,防止腦實(shí)質(zhì)的不可逆損害。

2.3 有關(guān)引流管的問題

引流管應(yīng)選擇專用腦室引流管。關(guān)于引流管的出顱方式,我們把露骨鉆孔擴(kuò)成1.0cm×1.0cm骨窗,經(jīng)皮下隧道引出,避免呈直角或銳角引出而影響引流管的通暢,引流管經(jīng)皮下引出有利于降低逆行感染的機(jī)會(huì)。本組無一例頭皮和腦室感染。引流管的高度一般保持在腦室平面上10～15cm水平,保持顱內(nèi)壓在正常水平。腰大池置管我們采用硬膜外麻醉包,切口及引流管每天換藥1次,清除切口周圍分泌物及滲出物對預(yù)防感染有重要作用。關(guān)于拔管時(shí)機(jī),我們認(rèn)為腦室引流時(shí)間越長,顱內(nèi)感染的可能性就越大,一旦感染,后果極其嚴(yán)重。因此,我們主張腦室引流應(yīng)盡早拔管。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防和治療

腦室出血后,由于下丘腦和腦干受刺激和壓迫,容易發(fā)生并發(fā)癥,如上消化道出血、高熱、呼吸道感染、呼吸衰竭,使病情進(jìn)一步加重,本組出現(xiàn)上消化道出血17例,肺內(nèi)感染16例,高熱28例,呼吸衰竭6例。因此并發(fā)癥的預(yù)防和治療使治療腦室出血的另一個(gè)關(guān)鍵。我們所有病例均在入院后應(yīng)用抗生素和H2S受體拮抗劑,控制體溫,預(yù)防感染,防止出血,加強(qiáng)全身支持療法。對于昏迷患者,早期氣管切開是治療的重要手段,應(yīng)持積極態(tài)度。

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