岳錫明 余寧樂

江蘇省疾病預(yù)防控制中心

根據(jù)2011年1月14日的國家標(biāo)準(zhǔn)公告（2011年第2號），《 醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB 16348-2010）將于 2011年6月1日開始實施。作為強制性國家標(biāo)準(zhǔn)，本文主要對標(biāo)準(zhǔn)制定的背景、作用、意義和主要條款進(jìn)行必要的解讀，以利于大家了解和應(yīng)用。

1 標(biāo)準(zhǔn)制定背景和依據(jù)

在我國醫(yī)用 X射線診斷技術(shù)不斷發(fā)展并廣泛普及，近幾年發(fā)展更為迅速，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查中不可缺少的重要手段。接受醫(yī)用X射線進(jìn)行診斷的人數(shù)逐年增多，涉及面極廣，X射線診斷醫(yī)療照射已經(jīng)成為人工電離輻射照射的最大來源。

以前二十余年的防護(hù)工作主要關(guān)注于減少放射工作人員所受的職業(yè)性照射，隨著防護(hù)條件的不斷改善，現(xiàn)在醫(yī)用診斷X射線防護(hù)已不僅旨在保障X射線工作者的放射安全與健康，減少他們所受的職業(yè)性照射，而是更要著眼于保護(hù)廣大受檢者。降低X射線診斷的醫(yī)療照射所造成的全人口輻射集體劑量負(fù)擔(dān)，最大限度控制其可能給受檢者及其后代帶來的潛在危害。本標(biāo)準(zhǔn)也關(guān)系到X射線診斷技術(shù)和X射線機生產(chǎn)事業(yè)的發(fā)展。

本標(biāo)準(zhǔn)是以《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18871-2002）為依據(jù)，對原國家標(biāo)準(zhǔn)GB 16348-1996《X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》，GB 16349-1996《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》，GB 16350-1996《兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》以及原衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 75-1996《醫(yī)用X射線診斷的合理應(yīng)用原則》進(jìn)行整合修訂，旨在規(guī)范醫(yī)用診斷X線的應(yīng)用以保護(hù)受檢者的健康和安全。

本標(biāo)準(zhǔn)與GB 16348-1996，GB 16349-1996，GB 16350-1996和WS/T 75-1996相比，主要修改如下：

原四個標(biāo)準(zhǔn)編制的主要依據(jù)GB 4792-84《放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》已為GB 18871-2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》所取代，所以本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GB 18871-2002關(guān)于輻射防護(hù)三原則的提法和要求，強調(diào)了醫(yī)療單位和各相關(guān)人員對保護(hù)受檢者的責(zé)任。對原有三個國家標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容進(jìn)行整合、修改和補充，《醫(yī)用X射線診斷的合理應(yīng)用原則》修改完善后作為本標(biāo)準(zhǔn)的附錄。

本標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要依據(jù)是 GB 18871-2002《電離輻射防護(hù)與放射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》和 GB Z130《醫(yī)用診斷X射線衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》。

2 標(biāo)準(zhǔn)的意義和貫徹要求

2.1 只要認(rèn)真貫徹執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的X射線診斷檢查必須經(jīng)過“正當(dāng)性判斷”和實施“安全防護(hù)的最優(yōu)化”，將會極大地降低受檢者的吸收劑量，降低全民劑量負(fù)擔(dān)，保護(hù)廣大受檢者的身體健康。

2.2 本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國國情提出在符合總體要求的前提下，對婦女、兒童受檢者的防護(hù)提出了特殊的要求，對保護(hù)婦女、兒童的健康將起到很好的作用。

2.3 本標(biāo)準(zhǔn)還特別強調(diào)了孕婦受檢者的知情權(quán)，將會更好地保護(hù)孕婦和胎兒，減少可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，促進(jìn)社會和諧。

2.4 本標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行主體是醫(yī)療單位和放射工作人員，為此宣貫對象不僅是衛(wèi)生監(jiān)測、監(jiān)督部門人員，宣貫的主體更應(yīng)是醫(yī)療單位管理者、相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和放射工作人員，只有這些人員提高了對受檢者知情權(quán)和防護(hù)重要性的認(rèn)識，增強防護(hù)意識和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的自覺性才能使標(biāo)準(zhǔn)起到應(yīng)有的作用。

2.5 本標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)盡可能向廣大公眾宣傳以普及防護(hù)知識，加強公眾自我保護(hù)意識。

3 標(biāo)準(zhǔn)重點內(nèi)容解讀

3.1 總則部分

3.1.1 X射線診斷檢查中受檢者所受的醫(yī)療照射應(yīng)經(jīng)過正當(dāng)性判斷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)掌握好適應(yīng)證并注意避免對受檢者不必要的重復(fù)檢查。特別強調(diào)了對婦女兒童的X射線診斷檢查更應(yīng)慎重。

3.1.2 受檢者所受的醫(yī)療照射還應(yīng)遵循安全與防護(hù)最優(yōu)化原則，使其接受劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。

3.1.3 強調(diào)應(yīng)配備性能合格的醫(yī)用診斷X射線機與相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備、輔助設(shè)備，合理設(shè)置開展X線診斷服務(wù)的工作場所和防護(hù)設(shè)施，使之符合GBZ130和其它相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

3.1.4 強調(diào)應(yīng)制定醫(yī)療照射的質(zhì)量保證大綱，質(zhì)量保證大綱應(yīng)符合GB18871中7.3.3.2的要求。3.1.5 強調(diào)配備的防護(hù)用品的防護(hù)性能和質(zhì)量應(yīng)合格。3.1.6 醫(yī)用X射線檢查的合理應(yīng)用原則和常用的醫(yī)用X射線診斷檢查的劑量指導(dǎo)水平分別列入附錄A、B。

3.2 明確責(zé)任

本標(biāo)準(zhǔn)專門規(guī)定了開展X線診斷服務(wù)的醫(yī)療單位（即許可證持有者）和各有關(guān)人員和有關(guān)部門在受檢者防護(hù)方面必須承擔(dān)的責(zé)任。這些與技術(shù)內(nèi)容密切相關(guān)的組織管理措施，對X線診斷中受檢者防護(hù)至關(guān)重要，是搞好X線診斷中受檢者防護(hù)的重要保證。

3.2.1 明確應(yīng)由許可證持有者對受檢者的防護(hù)與安全負(fù)責(zé)，有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)技人員、輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人、合格專家、醫(yī)療照射設(shè)備和防護(hù)用品的供應(yīng)方等對此分別承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.2.2 只有具有相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能開具X射線診斷檢查申請單，并在診斷方式和對受檢者防護(hù)安全方面承擔(dān)主要任務(wù)。

3.2.3 許可證持有者應(yīng)制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)技人員、輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人等的培訓(xùn)計劃，使其受到相應(yīng)的輻射防護(hù)知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證。醫(yī)技人員還應(yīng)取得相應(yīng)的專業(yè)技能資質(zhì)并承擔(dān)指定的任務(wù)。

3.3 強調(diào)應(yīng)用X射線檢查必須經(jīng)過正當(dāng)性判斷

醫(yī)用X射線診斷的正當(dāng)性判斷主要由有關(guān)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和X線工作者共同配合掌握。因此對有可能提出X線檢查申請的各科臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及X線工作者提出了要求。

3.3.1 有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查、臨床化驗等進(jìn)行正確的判斷，掌握好適應(yīng)證。在比較可供選擇的各種檢查技術(shù)之后，方可根據(jù)患者的實際需要確定是否采用X射線檢查，強調(diào)應(yīng)考慮優(yōu)先選用非X射線的檢查方法。對育齡婦女和孕婦、嬰幼兒X射線檢查尤其需要進(jìn)行正當(dāng)性判斷。

3.3.2 對群體X射線檢查應(yīng)根據(jù)有關(guān)疾病的流行情況、預(yù)期檢查效果和X射線檢查遠(yuǎn)期效應(yīng)的危險度等進(jìn)行正當(dāng)性判斷，以確定該群體X射線檢查是否值得進(jìn)行及可進(jìn)行的范圍。。

3.3.3 以醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)為目的的群體X射線檢查，應(yīng)針對不同群體實際，恰當(dāng)控制X射線檢查人數(shù)、部位和頻率。

3.3.4 在無法使用固定設(shè)備且確需進(jìn)行X射線檢查時才允許使用移動式設(shè)備并采取防護(hù)措施減少對周圍患者的照射。

3.3.5 強調(diào)對不符合正當(dāng)性判斷的，不得進(jìn)行X射線檢查。

3.4 強調(diào)應(yīng)用X射線檢查應(yīng)做到安全和防護(hù)最優(yōu)化

3.4.1 各種X射線診斷設(shè)備均應(yīng)通過質(zhì)量控制檢測（包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測），符合質(zhì)量控制要求后才能使用，這是保證診斷質(zhì)量和受檢者重大措施。

3.4.2 應(yīng)選擇最佳 X射線檢查程序和投照條件，避免受檢者同一部位重復(fù)X射線檢查。

3.4.3 因各地經(jīng)濟發(fā)展水平和條件不同，只是提出應(yīng)盡量采用X射線攝影檢查，避免使用直接熒光透視檢查的要求。

3.4.4 注意對受檢者的非投照部位進(jìn)行屏蔽防護(hù)，應(yīng)避免非檢查部位受到有用線束的照射，以減少眼睛、甲狀腺、乳腺、活性骨髓、卵巢等放射敏感器官的受照。

3.4.5 需要借助X射線透視進(jìn)行骨科整復(fù)和取異物時，不得連續(xù)曝光，并要盡可能縮短累積曝光時間。

3.4.6 受檢者需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院就診時，其已有的X射線檢查結(jié)果能為后續(xù)的診療提供方便，避免受檢者受不必要的重復(fù)檢查。

3.5 兒童X射線檢查的特殊要求

3.5.1 設(shè)備和防護(hù)要求

3.5.1.1 為不同年齡兒童配備可靠的防護(hù)設(shè)施設(shè)備，防護(hù)用品的防護(hù)性能不小于0.5mm鉛當(dāng)量。

3.5.1.2 專用于兒童X射線透視用X射線機應(yīng)配備影像增強、影像亮度和劑量自動控制系統(tǒng)；攝影用X射線機應(yīng)具備能調(diào)節(jié)有用線束矩形照射野并帶光野指示的裝置；應(yīng)配備供不同檢查類型、不同兒童年齡使用的固定體位的輔助設(shè)備。

3.5.1.3 用非兒童專用的X射線機為兒童X射線做檢查時也應(yīng)參照上述要求執(zhí)行。

3.5.2 兒童X射線檢查的正當(dāng)性判斷

3.5.2.1 應(yīng)根據(jù)兒童的特征和診斷要求進(jìn)行正當(dāng)性判斷，必要時應(yīng)進(jìn)行逐例正當(dāng)性判斷。

3.5.2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和有關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)盡可能使用與計劃照射相關(guān)的受檢者先前已有的診斷信息和醫(yī)學(xué)記錄，避免兒童受到不必要的照射。

3.5.2.3 未經(jīng)特殊允許不得用兒童做X射線檢查的示教和研究病例。

3.5.3 兒童X射線檢查的最優(yōu)化

3.5.3.1 應(yīng)注意對兒童非檢查部位的防護(hù)，特別應(yīng)加強對性腺、眼晶體、胎兒及兒童骨骺等屏蔽防護(hù)。

3.5.3.2 除臨床必需的X射線透視檢查外，應(yīng)對兒童采用X射線攝影檢查。透視中應(yīng)采用小照射野透視技術(shù)。采用暗室透視的，透視前應(yīng)做好充分的暗適應(yīng)。

3.5.3.3 對兒童進(jìn)行X射線攝影檢查時，應(yīng)采用短時間曝光的攝影技術(shù)。對嬰幼兒進(jìn)行X射線攝影時，一般不應(yīng)使用濾線柵。

3.5.3.4 對兒童進(jìn)行X射線檢查時，應(yīng)使用固定兒童體位的設(shè)備。除非特殊病例，不應(yīng)由工作人員或陪伴者扶持患兒。確需扶持時，應(yīng)對扶持者采取防護(hù)措施。

3.5.3.5 專供兒童X射線檢查用機房內(nèi)要合理布局，并應(yīng)按照兒童喜歡的形式裝修，以減少兒童恐懼心理，最大限度地爭取兒童合作。

3.6 育齡婦女X射線檢查的特殊要求

3.6.1 除了確有證據(jù)表明沒有懷孕，對于將進(jìn)行腹部或骨盆部位的X射線檢查的育齡婦女均應(yīng)視為孕婦。

3.6.2 在實施育齡婦女X射線普查前應(yīng)嚴(yán)格論證普查的可行性并制定普查的質(zhì)量保證計劃和對普查用X射線設(shè)備質(zhì)量控制措施的要求。

3.6.3 禁止使用攜帶式小型X射線機應(yīng)用于計劃生育透環(huán)工作。

3.6.4 嚴(yán)格掌握乳腺X射線檢查的適應(yīng)證并使用專用軟X射線裝置進(jìn)行乳腺X射線檢查。對年輕婦女特別是20歲以下的婦女，更應(yīng)慎重使用乳腺X射線檢查。

3.6.5 對40歲以下婦女除有乳腺癌個人史、家族史或其他高危險因子適應(yīng)證外，不宜作定期乳腺X射線普查。子宮輸卵管造影檢查要限制在月經(jīng)凈后5～10天內(nèi)進(jìn)行，檢查后三個月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。

3.7 孕婦X射線檢查的特殊要求

3.7.1 孕婦的X射線檢查應(yīng)向受檢者說明可能的危害，在受檢者本人知情同意并本人或直系親屬簽字后才可實施此類檢查。

3.7.2 嚴(yán)格控制對孕婦進(jìn)行腹部X射線檢查，以減少胚胎、胎兒的受照危害。孕婦分娩前不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的胸部X射線檢查。

3.7.3 婦女妊娠早期，特別是在妊娠8～15周時，非急需不得實施腹部尤其是骨盆部位的X射線檢查。原則上不對孕婦進(jìn)行X射線骨盆測量檢查，如確實需要也應(yīng)限制在妊娠末三個月內(nèi)進(jìn)行，并在醫(yī)囑單上記錄申請此項檢查的特殊理由，經(jīng)有資格的放射科專家認(rèn)同后方可實施。

3.7.4 婦女懷孕期間不宜進(jìn)行乳腺X射線檢查。

4 國內(nèi)外現(xiàn)狀和展望

4.1 WHO，IAEA，ICRP等國際組織非常重視對受檢者的防護(hù)，近幾年相繼出臺了新的相關(guān)要求，如：IAEA(2005)，WHO，PAHO電離輻射醫(yī)療照射的輻射防護(hù) № RS-G-1.5；

ICRP(2004).Managing Patient Dose in Digital Radiation ICRP Publication 93；ICRP(1999).Pregnency and Medical Radiation ICRP Publication 84 ；

ICRP(1996).Radiological Protection and Safety in Medicine ICRP Publication 73 ；ICRP.A Guide for Medical Practitioners .A Web Module Produced by Committee 3等。

4.2 我國于2002年頒布實施了《電離輻射防護(hù)和輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》GB18871-2002，降低了放射工作人員和公眾的劑量限值，提出了新的要求。

4.3 在《電離輻射防護(hù)和輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》GB18871-2002頒布以后，我國已相繼頒布了對醫(yī)用X射線診斷設(shè)備的質(zhì)量控制檢測強制性行政規(guī)定和部分裝置的質(zhì)量控制檢測規(guī)范，為進(jìn)一步保護(hù)受檢者提供了依據(jù)和技術(shù)保證。

4.4 隨著我國經(jīng)濟實力的加強和公眾自我保護(hù)意識的提高，新設(shè)備、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，設(shè)備不斷更新和增加，在新的情況下對防護(hù)提出了新的要求，對如何搞好受檢者防護(hù)提出了新的課題。

岳錫明簡介：

主任技師,專業(yè)從事放射衛(wèi)生防護(hù)、監(jiān)測、監(jiān)督、科研培訓(xùn)及職業(yè)病危害評價等工作三十余年，第五屆衛(wèi)生部放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會委員。

觀察結(jié)果表明，金水寶聯(lián)合腎康注射液在降低24 h尿微量白蛋白及調(diào)節(jié)血脂方面的療效確切，說明二藥在保護(hù)腎功能，延緩糖尿病腎病的惡化等方面有較好作用，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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