李運(yùn)明，劉丹紅，孫彩虹，葉 青，徐勇勇

為了有效提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的過快增長，世界衛(wèi)生組織(WHO)和發(fā)達(dá)國家近年來提倡由傳統(tǒng)的疾病管理轉(zhuǎn)向全民健康管理，即通過健康管理 (health management，health administration)的手段達(dá)到健康促進(jìn) (health promotion)的目的［1－2］。健康狀況的科學(xué)度量、數(shù)量化分析與評(píng)估是健康評(píng)價(jià)從疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾淼南葲Q條件。自評(píng)健康 (self－rated health)和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (health risk appraisal，HRA)是健康管理的基礎(chǔ)工具和關(guān)鍵技術(shù)。目前，自評(píng)健康和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已逐步發(fā)展成為流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多種學(xué)科的交叉學(xué)科，是健康管理研究的熱點(diǎn)問題［3－4］。美國等發(fā)達(dá)國家早在上世紀(jì)70年代就發(fā)生醫(yī)療經(jīng)費(fèi)過快增長問題，自評(píng)健康和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的研究已比較深入，其應(yīng)用也非常廣泛［5］。本文針對(duì)健康管理中自評(píng)健康和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行概略的介紹。

1 健康的概念

WHO關(guān)于健康先后提出兩個(gè)基本概念。1946年世界衛(wèi)生大會(huì)上提出健康的概念為:不僅僅是沒有疾病和身體虛弱，而是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)［6］。1986年Ottawa健康促進(jìn)大會(huì)上提出:健康是日常生活的可支撐條件，并非生活之目的;健康是一個(gè)積極的概念，注重社會(huì)、個(gè)人和軀體功能可提供的資源。第一個(gè)概念在全世界已得到普遍接受，并促進(jìn)了醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生理－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變［7］。

2009年世界著名醫(yī)學(xué)期刊Lancet編輯部發(fā)起題為“什么是健康?人的適應(yīng)能力”的討論，探討了健康的概念、維度［8］。隨著生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，尤其是基因研究的深入，完全沒有健康風(fēng)險(xiǎn)或者說完全健康的人是不可能存在的。健康的維度不僅包含生物、心理和社會(huì)適應(yīng)三個(gè)維度，至少應(yīng)擴(kuò)展以下兩個(gè)維度。第一，人類健康與整個(gè)地球生物的健康密切相關(guān)。人類與地球上其他生物之間存在密切的聯(lián)系，不是生存在一個(gè)生物真空中。第二，健康應(yīng)包含非生物領(lǐng)域。生物的健康離不開與非生物領(lǐng)域間和諧、穩(wěn)定的物質(zhì)交換和相互作用;人類的健康是建立在整個(gè)地球系統(tǒng)“健康”的能量交換的基礎(chǔ)上的;生存在一個(gè)不健康的社會(huì)中的人是不可能健康的。

法國Georges Canguilhem醫(yī)生1943年在《正常與病態(tài)》 (The Normal and the Pathological)的書中提出:健康是人對(duì)其所在環(huán)境的適應(yīng)能力［8］。健康不是一個(gè)固定概念，隨著環(huán)境的改變，對(duì)每個(gè)個(gè)體都是不同的。Canguilhem醫(yī)生對(duì)健康的定義不僅包含了生理、心理和社會(huì)適應(yīng)方面，還包含了生物和非生物環(huán)境。按照該定義，健康不再由醫(yī)生定義，而是由每個(gè)人根據(jù)自己的需要定義。醫(yī)生的作用是幫助個(gè)體去適應(yīng)其獨(dú)特的環(huán)境，這就是“個(gè)體醫(yī)療”的概念。健康是一個(gè)很難定義卻又能激發(fā)人想法的概念。采用適應(yīng)能力來代替健康的概念，可為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供一個(gè)更富有人性、更令人欣慰、更富有創(chuàng)造性的方案，而且每個(gè)人都可以參與其中。

2 自評(píng)健康

自評(píng)健康，又稱自測(cè)健康、自感健康，是個(gè)體對(duì)其健康狀況的主觀評(píng)價(jià)和期望，由Suchman等在1958年提出［9］。很多研究者認(rèn)為:自測(cè)健康是一種最常用的可獲得個(gè)體全面健康狀況的測(cè)量方法，它基于個(gè)體在對(duì)自身生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面的認(rèn)識(shí)，將主觀和客觀的健康信息融合在一起，形成對(duì)自身總體健康狀況的認(rèn)識(shí)，是反映目前健康狀況和預(yù)測(cè)未來健康狀況非常好的指標(biāo)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)“衛(wèi)生信息學(xué)——健康指標(biāo)概念框架”(ISO/TS21667:2004)將自評(píng)健康作為概念框架中健康狀況(health status)維度的指標(biāo)［10］。自評(píng)健康作為健康狀況的指標(biāo)，可考慮疾病及其嚴(yán)重程度對(duì)健康的影響。

美國健康調(diào)查 (National Health Interview Survey)包含自評(píng)健康問題:“平時(shí)，您認(rèn)為您的健康是_?非常好、很好、好、一般、差”，得分依次為1～5分。對(duì)1 129例慢性病人測(cè)試得分為 (3.29 0.91)分，重測(cè)信度為0.92(n=51)［11］。加拿大全國健康調(diào)查中自評(píng)健康問題和美國相同，2005年60%的調(diào)查者認(rèn)為自己的健康狀況是非常好或很好。一般年齡越大健康狀況越差，如果要比較不同年份人群的自評(píng)健康，需要進(jìn)行年齡的標(biāo)準(zhǔn)化，不能直接進(jìn)行比較。經(jīng)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后，加拿大人認(rèn)為自身健康狀況為一般或差的比例由1994—1995年的10%降低為2005年的7%，說明人群健康水平的提高［12］。我國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查也包含自評(píng)健康項(xiàng)目，與美國不同，采用百分制，0代表最差健康狀況，100代表最好。

自評(píng)健康具有較高的可靠性和穩(wěn)定性，且費(fèi)用不高，是一種易于理解和實(shí)施的健康測(cè)量方法。雖然自評(píng)健康已廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)等研究，但自測(cè)健康的作用和重要性仍存在爭(zhēng)議［3］。有學(xué)者認(rèn)為由于某些疾病潛伏期的存在，自評(píng)健康不能對(duì)未來疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)。某些特殊人群，如老年人，當(dāng)健康狀況經(jīng)常變化時(shí)，單獨(dú)采用自評(píng)健康不能充分預(yù)測(cè)未來的健康狀況。有學(xué)者提出自評(píng)健康雖然是一種較容易獲得反映整體健康狀況的指標(biāo)，但文化背景和種族對(duì)自評(píng)健康得分的影響不容忽視。我國學(xué)者對(duì)自評(píng)健康的研究起步較晚。許軍等［13］(2002年)基于WHO的健康定義，從生理、心理和社會(huì)適應(yīng)三個(gè)方面設(shè)置健康評(píng)價(jià)問題，建立了自測(cè)健康評(píng)定量表(SRHMS)，評(píng)價(jià)了量表的信度、效度。

3 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

二戰(zhàn)后，隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，發(fā)達(dá)國家有效地遏制了傳染病對(duì)人類健康的威脅，延長了平均壽命，實(shí)現(xiàn)了人們生活由溫飽向小康的轉(zhuǎn)變，同時(shí)生活和工作方式也發(fā)生了質(zhì)的變化。一些與人們社會(huì)生活緊密相關(guān)的疾病，如心臟病、惡性腫瘤、中風(fēng)，取代了傳染病和感染，成為影響人類生存與長壽的最主要敵人，也導(dǎo)致了發(fā)達(dá)國家醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的飛速上漲。

在此背景下，美國Robbins LC醫(yī)生于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立了預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)，首次提出了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念，建立了弗萊明翰心臟病預(yù)測(cè)模型，為社區(qū)醫(yī)生開展健康教育提供了支持［14］。接下來的10年，美國疾病控制中心和加拿大衛(wèi)生與福利部組織醫(yī)學(xué)專家、流行病學(xué)專家、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，制定了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，將各種不同的危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病羅列在一起，計(jì)算個(gè)體不同程度的危險(xiǎn)因素對(duì)于主要疾病死亡率的影響。20世紀(jì)70年代，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，美國和加拿大總結(jié)了10年來健康風(fēng)險(xiǎn)研究的成果，研發(fā)了第一代美國成年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件。

美國第一代成年人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件可計(jì)算不同性別、種族、年齡的26種主要疾病及未來10年總體的死亡率。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體的生理指標(biāo)、環(huán)境暴露因素、心理因素、家族及個(gè)人病史、飲食習(xí)慣、生活方式等，分別計(jì)算26種主要疾病的估計(jì)死亡率，將其相加得到總體死亡率。第一代風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件的關(guān)鍵指標(biāo)為:實(shí)際年齡、健康年齡、可達(dá)最低年齡。通過計(jì)算健康年齡，能幫助公眾認(rèn)識(shí)個(gè)人可控制的健康危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，選擇健康的生活方式，保持健康的心理狀態(tài)，提高自我健康管理的意識(shí)。20世紀(jì)80年代，美國推出了用于個(gè)人電腦的第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件，對(duì)第一代軟件進(jìn)行了修改和更新，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的疾病種類上升到44 種［5］。

伴隨著美國第一、二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件的研究和推廣，發(fā)達(dá)國家 (如美國、加拿大)造就了一批以健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，開展健康管理、健康促進(jìn)活動(dòng)的公司和研究機(jī)構(gòu)，如美國密西根大學(xué)健康管理研究中心。20世紀(jì)80年代，美國大部分健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、健康管理公司為企業(yè)提供服務(wù)，以企業(yè)員工健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，以健康教育、健康促進(jìn)為手段，以遏制企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用飛速上漲和提高企業(yè)員工生產(chǎn)力為目的，健康管理在企業(yè)和事業(yè)單位蓬勃發(fā)展。當(dāng)然，這與美國疾病預(yù)防控制中心最初期望的，健康管理在社區(qū)里廣泛開展不相符合。

20世紀(jì)90年代以前，發(fā)達(dá)國家健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要針對(duì)單純疾病死亡率。隨著人們對(duì)健康概念認(rèn)識(shí)的深入，目前健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更大程度上針對(duì)疾病的患病率和整體健康。以美國密西根大學(xué)健康管理研究中心的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)為例，其問卷涉及的健康問題更加廣泛、危險(xiǎn)因素問題更加深入。個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告也以健康得分取代了以往的估計(jì)年齡、健康年齡和可達(dá)到最低年齡等指標(biāo)［15］。健康得分是反映個(gè)體健康行為、疾病患病 (死亡)風(fēng)險(xiǎn)及其參與預(yù)防措施程度的指標(biāo)。與第一、二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相比，現(xiàn)在美國健康管理市場(chǎng)流行的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更具個(gè)體性、可比性、可行性、教育性。

發(fā)達(dá)國家越來越多的企業(yè)和事業(yè)單位依托健康管理機(jī)構(gòu)，以健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為基礎(chǔ)措施，開展健康管理。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健康管理機(jī)構(gòu)對(duì)中高危員工的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行追蹤干預(yù);對(duì)低危員工提供健康促進(jìn)的資源，防止疾病發(fā)生。健康管理公司不僅為個(gè)體提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，也為企業(yè)和事業(yè)單位提供員工的健康狀況總結(jié)報(bào)告，實(shí)現(xiàn)對(duì)所有員工群體健康的監(jiān)控。

近年來，我國也遇到了發(fā)達(dá)國家二戰(zhàn)后的問題:與環(huán)境、生活習(xí)慣和飲食密切相關(guān)的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病等成為危害人們健康的主要疾病;醫(yī)療經(jīng)費(fèi)飛速上漲。國家期望采用全民健康管理，提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的過快增長。但是，我國健康管理相關(guān)研究起步較晚，健康管理理念與發(fā)達(dá)國家差距很大［16］。雖然我國健康管理機(jī)構(gòu)已有5 000多家，但其中多數(shù)僅從事體檢。而發(fā)達(dá)國家健康管理機(jī)構(gòu)所開展的以健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的大規(guī)模體檢活動(dòng)，一般限于測(cè)量身高、體重、血壓、膽固醇和血糖。國內(nèi)健康管理機(jī)構(gòu)一般不進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅提供若干固定搭配的“體檢套餐”，體檢缺乏針對(duì)性，造成醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)。通過文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有學(xué)者己開發(fā)出適用于國人的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。

綜上所述，為了實(shí)現(xiàn)依托健康管理提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)過快增長的目的，依據(jù)對(duì)健康概念的新認(rèn)識(shí)，研發(fā)一套適用于國人的自評(píng)健康和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，并與目前國內(nèi)健康管理機(jī)構(gòu)開展的體檢活動(dòng)相結(jié)合，已成為一項(xiàng)亟待解決的問題。

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