楊麗紅，張 強(qiáng)，喬 鵬，徐金義，吳志紅

近年來隨著起搏技術(shù)的發(fā)展和成熟，其所致的電張調(diào)整性T波逐漸被認(rèn)知。本研究觀察了72例右心室兩部位起搏患者的動(dòng)態(tài)心電圖，旨在探討電張調(diào)整性T波的心電學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例起搏器植入患者均為我院2010年1月—2010年12月門診和住院患者，其中植入R波抑制型起搏器(VVI)28例，房室萬能型起搏器(DDD)44例，按心室起搏部位不同分兩組:(1)右心室心尖部起搏組58例，其中男35例，女23例，年齡23～83歲，平均 (42.3±15.6)歲;(2)右心室流出道起搏組14例，其中男8例，女6例，年齡 28～76歲，平均 (39.2±13.5)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者動(dòng)態(tài)心電圖均存在持續(xù)或間歇心室起搏，心室起搏數(shù)≥總心搏數(shù)的50%;同時(shí)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)［1-3］:(1)臨床上無器質(zhì)性心臟病依據(jù) (右心室心尖部起搏后的電張調(diào)整性T波不受此限制，但要求起搏前的T波正常);(2)T波改變的極性與心臟激動(dòng)順序改變時(shí)的QRS波群主波方向一致;(3)T波改變時(shí)無ST段移位;(4)T波改變未經(jīng)任何處理可自行恢復(fù)。

1.3 方法 采用Marquette公司生產(chǎn)的MAC5000型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)和北京美高儀公司生產(chǎn)的12導(dǎo)TOP版動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀 (胸導(dǎo)聯(lián)電極安放位置要用龍膽紫做標(biāo)記)。所有入選患者在持續(xù)心室起搏時(shí)和心室起搏消失恢復(fù)竇性心律時(shí)各檢查1次12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖;同時(shí)直至電張調(diào)整性T波恢復(fù)正常時(shí)描記1次心電圖。測量方法:最大電張調(diào)整性T波深度的測量以PR段為等電位線，選擇倒置最深的導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)T波的深度(以mm表示)，取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 右心室流出道起搏組 14例患者均未出現(xiàn)電張調(diào)整性T波，見圖1(1A為心室起搏，1B為心室起搏消失恢復(fù)為竇性心律，1C與2C描圖持續(xù)時(shí)間一致)。

2.2 右心室心尖部起搏組 58例患者均出現(xiàn)電張調(diào)整性T波，T波倒置最深振幅為 (4.7±2.3)mm，見圖2(2A為心室起搏，2B為心室起搏消失恢復(fù)為竇性心律，2C為電張調(diào)整性T波消失)。

3 討論

傳統(tǒng)上，T波異常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，近年來發(fā)現(xiàn)另一種性質(zhì)不同的T波改變，即起搏后竇性搏動(dòng)向量與起搏時(shí)相同的ST-T波改變。Rosenbaum等［1］在1982年首次將其稱為電張調(diào)整性T波(electrotonic modulated twave，EMT)，是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)激動(dòng)順序，通過電張調(diào)整機(jī)制使T波與QRS波群主波方向同相，具有電張調(diào)整作用、心臟記憶現(xiàn)象和累積作用。“累積”是某種心室激動(dòng)順序要反復(fù)進(jìn)行一定次數(shù) (時(shí)間)后T波方向才被調(diào)整?！坝洃洝笔请姀堈{(diào)整性的結(jié)果能保持到原來心室激動(dòng)順序不復(fù)存在以后一段時(shí)間中。由于心室除極順序改變引起的繼發(fā)性T波改變掩蓋了電張調(diào)整性T波改變，當(dāng)心室除極順序恢復(fù)，繼發(fā)性T波改變立即消失的同時(shí)，原來被掩蓋的電張調(diào)整性T波即顯現(xiàn)出來，并延續(xù)一段時(shí)間 (記憶)［2-3］?；謴?fù)正常傳導(dǎo)順序后，心臟進(jìn)行新的電張調(diào)整，T波又逐漸恢復(fù)正常。其產(chǎn)生有共同的基礎(chǔ)，即心室除極順序正常時(shí)QRS波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)在心室除極順序異常時(shí)至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)向下。

近年來有關(guān)特發(fā)性室性心動(dòng)過速終止后、右心室心尖部臨時(shí)或永久性起搏后、預(yù)激綜合征射頻消融后、室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性期前收縮等誘發(fā)的電張調(diào)整性T波及其導(dǎo)聯(lián)分布的研究已有報(bào)道［4］。但有關(guān)安裝起搏器患者電極在心室不同部位所產(chǎn)生的電張調(diào)整性T波的相關(guān)性研究國內(nèi)未見報(bào)道。本研究對72例右心室兩部位起搏所致的電張調(diào)整性T波的特征分析顯示:電張調(diào)整性T波的產(chǎn)生與心室異常除極順序有關(guān)，右心室心尖部起搏所致的電張調(diào)整性T波的導(dǎo)聯(lián)分布及其深度不同。

電張調(diào)整性T波變化產(chǎn)生的機(jī)制尚不十分清楚。有學(xué)者在1993年指出電張調(diào)整性T波是一種心肌電生理特性與鉀離子通道有關(guān)的復(fù)極改變，并非病理性傳導(dǎo)結(jié)果，可視為假性原發(fā)性 T波異常［5］。本研究顯示其產(chǎn)生的機(jī)制可能是:電張調(diào)整性T波產(chǎn)生與起搏器心室電極安放位置不同有關(guān)，(1)當(dāng)心室電極安放在右心室流出道，雖然其心室除極順序異常，但與竇性心律經(jīng)正常傳導(dǎo)途徑相近，故恢復(fù)自主竇性心律時(shí)不出現(xiàn)電張調(diào)整性T波;(2)當(dāng)心室電極安放在右心室心尖部時(shí)，則易產(chǎn)生電張調(diào)整性T波，同時(shí)心室電極安放位置越遠(yuǎn)離希氏束，其心室異常除極的順序及QRS波群極性與正常竇性心律差距越大，越容易產(chǎn)生電張調(diào)整性T波。一旦自主竇性心律頻率高于起搏器設(shè)置的下限頻率時(shí)，心室即恢復(fù)了正常傳導(dǎo)順序，電張調(diào)整機(jī)制使心臟記憶著心室起搏時(shí)的情況，心電圖使這種掩蓋的電張調(diào)整性T波充分暴露;而后心臟為了適應(yīng)正常的傳導(dǎo)順序，進(jìn)行著新的電張調(diào)整，延續(xù)的電張調(diào)整經(jīng)過一段時(shí)間后消失，T波的方向再度被調(diào)整為正常。

長期的心室起搏可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，代謝異常，心室收縮不協(xié)調(diào)，局部動(dòng)作電位時(shí)程延長而出現(xiàn)復(fù)極異常，從而引起T波倒置。這類T波倒置的變化隨時(shí)間延長逐漸恢復(fù)，僅是電生理機(jī)制上的一種表現(xiàn)，不提示心肌本身及冠脈本身存在病變，無臨床意義。當(dāng)其心電圖T波動(dòng)態(tài)變化酷似心內(nèi)膜下心肌梗死、心肌缺血時(shí)，應(yīng)注意鑒別。凡臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)且冠狀動(dòng)脈造影正常、T波倒置未經(jīng)任何處理而自行消失時(shí)，均應(yīng)考慮電張調(diào)整性T波。

本研究的局限性在于目前由于受到起搏工程學(xué)的發(fā)展和電極置入技術(shù)條件的限制，傳統(tǒng)的心室起搏電極常常位于右心室心尖部，而右心室流出道較少，其數(shù)量的差異可能對結(jié)果有一定的影響。此研究還有待于加大大樣本進(jìn)一步觀察。同時(shí)右心室心尖部起搏改變了正常心臟的激動(dòng)順序，導(dǎo)致心臟組織結(jié)構(gòu)及電重構(gòu)，心臟收縮功能下降，最終發(fā)展為心力衰竭，同時(shí)引起的電張調(diào)整性T波易與心肌缺血相混淆;而右心室流出道接近生理心臟激動(dòng)順序，成為心臟起搏研究的熱點(diǎn)，其明顯增加了心搏出量［6］，又不引起電張調(diào)整性T波。故隨著起搏技術(shù)的發(fā)展，右心室流出道起搏會(huì)逐漸成熟。

1 Rosenbaum M，Blanco H，Elizari M，et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory ［J］.Am J Cardiol，1982，50(2):213.

2 吳祥，鄭毅雄.心臟記憶現(xiàn)象與電張調(diào)整性 T波 ［J］.心電學(xué)雜志，1999，18(3):181.

3 孫瑞龍.什么是電張調(diào)整性改變? ［J］.中華心血管雜志，1994，22(4):164.

4 Coronel R，Opthof T，Plotnikov AN，et al.Long-term cardiac memory in can ine heat is associated with the evolution of a transmural repolarization gradient ［J］.Cardiovasc Res，2007，74:416-425.

5 Rosen MR.T wave memory ［J］.J Cardiovas Electrophysiol，1996，7(8):787.

6 Hanshu H，Shukla HH，Hellkamp S，et al.Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration ［J］.Heart Rhythm，2005，2(3):245-251.