翟海英 楊蕊琳 吳文宇 郭 蕾 劉紅勤

貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，氣短，喘息不得臥為主證的一種疾病，為目前臨床上之常見病、多發(fā)病，也是臨床上發(fā)病較為頻繁、病死、病殘率極高，對人類生命安全具有極大危險(xiǎn)性的一類疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病，即屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”之范疇。老年人為冠心病發(fā)病的高危人群。從生理特點(diǎn)來看，老年冠心病有體質(zhì)虛弱、病程遷延、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，從中醫(yī)理論來說，老年患者“天癸竭盡”，往往具有腎精虧虛的病理基礎(chǔ)，其中包括腎陰虧虛及腎陽不足患者，而在后一類群中，患者往往因腎陽虧虛，無以上助心陽，而終致心腎陽虛，由于陽氣失于溫煦推動(dòng)，故而易生瘀生痰，痰瘀痹阻、心脈攣急，而出現(xiàn)胸膺部悶窒不適、甚則疼痛之臨床癥候。在本研究中，筆者將近年來本科室收治之冠心病患者中分屬心腎陽虛、痰瘀痹阻一型者，在常規(guī)西醫(yī)治療外，給予自擬溫陽宣痹飲治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》教材第七版相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)胸痹心痛診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2002《中藥新藥治療胸痹 (冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則》，主癥為胸悶氣短甚或胸痛徹背、動(dòng)則尤甚;次癥為心悸不寧、畏寒肢冷、尿少肢腫、脘痞納呆、神疲乏力、面色晦暗;舌質(zhì)淡紫、暗紫或有瘀斑，脈沉細(xì)兼澀、或滑、或結(jié)代。凡具備主癥一項(xiàng)加次癥兩項(xiàng)以上及相應(yīng)舌脈象即可診斷。此外，患者均有不同程度的胸痛、胸悶和心悸癥狀，心電圖提示ST段水平下移≥0.05mv或T波低平倒置，全部符合WHO制定的《缺血性心臟病的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 一般資料 所有病例均為我科2008～2011年間住院及門診患者，隨機(jī)分為兩組，治療組28例，對照組24例。其中治療組住院患者25例，占89%，門診患者3例，占11%，男性18例，女性10例，年齡77～88歲;對照組住院患者20例，占83%，門診患者4例，占17%，男性16例，女性8例，年齡76～88歲。治療組與對照組療前在性別、年齡、病程、病情、心絞痛分型、中醫(yī)證候、舌象、脈象等方面均無顯著性差異，(P＞0.05)，各組病例均具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療:單硝酸異山梨酯緩釋 60mgQd，曲美他嗪 20mgTid，酒石酸美托洛爾12.5mgQ12h，阿托伐他汀 20mgQn，阿斯匹林腸溶片100mgQn。治療組加服自擬溫陽宣痹飲:黃芪30g，黨參30g，山藥 30g，制附片 10g，桂枝 6g，白術(shù) 10 g，茯苓10g，郁金10g，川芎10g，赤芍12g，當(dāng)歸10g，丹參15g，澤瀉10g，炙甘草6g.隨證加減。每日1劑，水煎分三次飲服。入選病例在觀察治療期間若心絞痛發(fā)作難以自行緩解，可舌下含服硝酸甘油片作為臨時(shí)處理。藥物均連用4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性觀測 治療前后的一般項(xiàng)目檢查，血、尿、糞常規(guī)檢查，肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂等檢查。

1.4.2 療效性觀測 (1)心絞痛:心絞痛發(fā)作的誘發(fā)因素，體力活動(dòng)的大小、程度，疼痛的次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間，硝酸甘油制劑的用量等及相關(guān)癥狀。每周記錄1次。(2)相關(guān)體征:包括心率、心律、血壓、脈搏、舌質(zhì)、舌苔、脈象等。(3)相關(guān)的理化檢查:血脂、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲等。(4)中醫(yī)證候變化，心絞痛發(fā)作情況(包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油用量等)，心電圖。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥治療胸痹 (冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則》，確定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、心絞痛的輕重分級標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行評定。(1)心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn):顯效為治療后心絞痛癥狀分級降低2級，心絞痛基本消失 (即較重的超過日?；顒?dòng)的力活動(dòng)時(shí)也不出現(xiàn)心絞痛癥狀)，停用硝酸甘油;有效為治療后心絞痛癥狀分級降低1級，硝酸甘油用量減半;無效為癥狀及硝酸甘油用量無改變，或雖有所減少但未達(dá)改善程度者。(2)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn):顯效為心電圖恢復(fù)至“大致正?！?，或達(dá)到“正常心電圖”;有效為ST段的降低在治療后回升0.05mv以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變變淺 (達(dá)25%以上者)，或T波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者;無效為心電圖與治療前基本相同。(3)中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn):以治療前后的積分差與治療前的積分相比的比值以評定療效。證候積分減少≥95%為臨床痊愈;證候積分減少≥70%而＜95%為顯效;證候積分減少≥30%而＜70%為有效;證候積分減少＜3O%為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛療效比較 治療組28例，顯效25例，有效3例，總有效率100.00%;對照組24例，顯效17例，有效7例，總有效率100.00%%。兩組療效無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組心電圖療效比較治療組28例，顯效22例，有效5例，無效1例，總有效率96.43%;對照組24例，顯效15例，有效7例，無效2例，總有效率91.67%。兩組療效差異無顯著性差異 (P＞0.05)。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較治療組28例，痊愈9例，顯效11例，有效8例，總有效率100.00%;對照組24例，痊愈4例，顯效6例，有效10例，無效4例，總有效率83.33%。兩組療效差異有顯著性差異 (P＜0.05)。

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，臨床通常給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量、優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化等措施。常用藥物有硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類、抗血小板聚集藥物等。若藥物治療不佳，即應(yīng)據(jù)具體情況行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或外科手術(shù)治療。從中醫(yī)角度分析，冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中，把病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即胸陽不足、陰邪搏結(jié)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。對于老年患者，其心腎陽虛基礎(chǔ)不可忽視，由于陽氣失于溫煦推動(dòng)，常易致痰瘀內(nèi)生、交阻為患，故治療上當(dāng)遵循標(biāo)本兼顧為原則，以溫、通、化為法，即益氣溫陽、活血通絡(luò)、化痰降濁。在自擬溫陽宣痹飲方中，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，溫腎助陽，黨參益氣健脾，山藥補(bǔ)脾肺腎，以助陽氣生化，為君藥;制附片、桂枝溫陽補(bǔ)腎，白術(shù)健脾滲濕，茯苓、澤瀉利水降濁，川芎、赤芍、丹參活血祛瘀，當(dāng)歸通絡(luò)潤腸，郁金活血化痰，為臣藥，炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪皂苷Ⅳ是黃芪正性肌力作用的主要活性成分，不但對心功能受抑制大鼠左室表現(xiàn)正性肌力作用，且對收縮和舒張功能均有改善作用，而不增加心肌耗氧，此外，黃芪多糖有明顯抗疲勞作用，可減少全身性耗氧以及增加組織耐缺氧能力，還有一定抗心律失常作用，對于心功能不全患者之神經(jīng)內(nèi)分泌因子異常，黃芪可使其體內(nèi)血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、腦利鈉肽顯著降低，心功能得到明顯改善，尚能抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖從而改善心臟重塑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中，山藥“主傷中、補(bǔ)虛贏、補(bǔ)中、益氣力、長肌肉，久服輕身不饑，延年。”《藥性論》中記載山藥能“補(bǔ)五勞七傷，鎮(zhèn)心神，補(bǔ)心氣不足?！鄙剿庍€能夠供給人體大量的黏液蛋白，預(yù)防心血管系統(tǒng)的脂肪沉積，保持血管彈性。黨參有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、抗休克作用，能明顯增加心輸出量而不影響心率，并具有抗組織細(xì)胞缺氧作用。附片對急性心肌缺血有明顯保護(hù)作用，可延長心肌耐缺氧時(shí)間，降低堿性磷酸酶活性，附片中的去甲烏藥堿能增加心肌收縮力，改善竇房阻滯和房室傳導(dǎo)功能。川芎中的川芎嗪和阿魏酸較明顯擴(kuò)張冠脈、增加冠脈流量及心肌血流量，使心肌供氧量增加，促進(jìn)心肌供氧和耗氧的平衡。赤芍中的重要活性成分赤芍總苷可顯著調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，降低血黏度，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。當(dāng)歸有效成分阿魏酸可抗血小板聚集，抑制血小板5－HT釋放，對抗TXA2樣物質(zhì)的生物活性，增加PCI2活性，降低血黏滯性。丹參可減輕急性心肌梗塞造成的心臟循環(huán)障礙，促使冠狀動(dòng)脈間側(cè)枝血管開放，使梗塞區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管損傷減輕，降低血粘度，改善組織器官的血液循環(huán)，降低血管阻力，改善血液的理化性質(zhì)，防止血栓形成?？v觀全方，既能擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血，又能降低心肌氧耗，緩解心肌低氧與需氧矛盾，并能抗血小板聚集，控制冠心病的危險(xiǎn)因素，再兼西醫(yī)的強(qiáng)化治療，發(fā)揮對缺血心肌的雙重保護(hù)作用，有效緩解心絞痛并防止心臟缺血事件的發(fā)生。因而，本方立意于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，組方有現(xiàn)代藥理學(xué)研究支持，再經(jīng)臨床療效驗(yàn)證，在治療老年冠心病心絞痛患者方面具有一定臨床價(jià)值。